1、 膀胱阴道瘘修补手术技巧 林中秋 首先要感谢中国妇产科网还有我们企图医院王彦国院长热情邀请我来这里跟大家做学术交流。大家看这个题目膀胱阴道瘘的手术，那么大家不要以为我现在不做妇科肿瘤了，因为实际上我的专业是妇科肿瘤。那么妇科肿瘤医生怎么来讲盆底的手术呢，实际上我工作哪是在综合医院，我们是一个综合医院的妇产科，所以呢有这样的病例。我们有分专科那主要是做肿瘤，但是有这些病例我们也得去帮她解决问题。实际上妇科肿瘤的手术如果能够拿下来的话，其他妇科手术你就会觉得比较简单。所以肿瘤做的好的医生其他手术呢也可以做，所以这个是为什么要讲这个。那么对于这个膀胱阴道瘘我们都会面临很尴尬的一个局面特别是现在，因为
2、多数是涉及到医疗纠纷。下面我们讲到病因的时候会讲到，因为产伤引起的瘘现在是越来越少，主要是手术引起的。那样如果是手术引起的，现在病人她并不是那么好理解这个手术并发症，反正你有并发症她就接受不了，所以呢就有纠纷，所以我们面临的病人，面临家属，还有呢，做手术这个医生他那个科室的主任，他们医院的院长，病人呢可能又告到了卫生局，卫生局长他也受到了牵连，所以我们面临很多。病人呢这一样的病人呢她又跟其他病人又有一些不一样，其他病人有病了，肯定是非常希望把这个病治好，那么这些病人呢有个别的病人呢她并不想把这个瘘补好，因为她靠这个维持生活。你补一次医院贴她两万块钱，她希望你补不好。我在碰到一个乐昌的病例，她在
3、其他医院补了两次，最后到我这来，她是卫生局长把她带过来的，因为她老是去闹，结果补好了她并不高兴，补好了她不高兴，她也不感谢，没有感谢，然而我们做医生不是要求病人做感谢，但如果是其他病人的话，她会很感谢你给她补好了。因为她每补一次医院要贴她两万块钱，她在乐昌那个地方很穷，那个地方平均工资才一千块钱，所以一个正常的这个工作，她一年也不到一万块钱，那么就靠她，她就可以养活她一家人呢，所以呢我们是面临这个很尴尬的局面。还有呢，我们碰到的病例有多次修补失败的，常常比较多，因为我们妇科医生常常，外科医生看不起我们妇科医生，我们在做手术的时候一出现瘘也不伤着膀胱，那就把外科，泌尿外科的医生请过来，他一来，哎
4、呀这个简单呢随便补一下就行了因膀胱很好长的，结果他就随便就真的就补一下，补了以后最后还是漏了。就是在随便上面，他会跟你说这个没关系的我再给你做一个膀胱造瘘，把这个蘑菇头一拔了，不缝呢它自己也长好。但实际上呢他也没有仔细去想一想，我们做膀胱造瘘是在前面，我们知道膀胱实际上呢并不是每天都是充盈的，一般都是充盈百分之七十。所以呢那蘑菇头那地方拔了以后，她那地方是没尿的，所以呢它容易长霉水。但是我们瘘不是，它在阴道后壁，所以呢偏偏那个地方经常有尿，就是湿的它，所以说那地方如果你补不好的话它就不好长，所以不是说随便补两下子就行了。所以呢我们也碰过好多，就是外科也补过，开腹也补过，阴道也补过，补了以后呢都
5、补不好。然后再到我们省属上，所以呢这个呢也面临这些病例。所以医生，他的当事医生期望很高，说你一定要万无一失，这一次你一定要给我补好，你不补好的话我活不下去了。病人天天来闹，但是实际上呢我们都要跟医生也好，跟病人也好，都要讲你不是一补就能够成功的。如果你一补就能够成功，那就不会有这些问题。所以我们讲补瘘无英雄。如果哪个医生说我肯定能够给你补好，那我想她肯定就补不好，因为确实补瘘是需要一些很细致的工夫你才能够补好它。那我们讲一下这个一些理论方面的问题，这个简单过去。所谓膀胱阴道瘘就是膀胱和跟阴道之间的异常通道。病因以前是产伤比较多，现在呢是手术多。那么手术一个是经阴道手术，一个是腔镜手术。经阴道手
6、术，做经阴道子宫切除的时候，我们在打开想打开前面的膀胱腹膜返折的时候，推膀胱的时候不小心往前推，就把膀胱推破了。这是容易造成的。那么如果是做腔镜的话，腔镜的话在分离膀胱阴道间隙的时候，那个地方伤了膀胱，或者腔镜的时候比较多的是输尿管瘘，就是在处理宫旁的时候，处理子宫动脉的时候，那个时候出血然后你又去钳夹，去烧它，烧了以后就把旁边的输尿管呢这个损伤了。所以腔镜的输尿管瘘的比膀胱瘘要多。开腹手术也可能会造成损伤，这里一个是你分离膀胱阴道间隙的时候，那个界限分离不够清楚，那么在分离的时候直接伤了膀胱，第二种情况呢，就是你在缝阴道的时候，就缝阴道长端的时候，他不小心把阴道跟膀胱给它缝在一起了。所以就是
7、这种情况。第三种情况也就是你在分离膀胱阴道间隙的时候，分离的不太准确，然后呢那个地方老是有出血，就是缝了阴道以后，在前面膀胱那个地方老是有出血。那么你在你止血的过程当中，把这个膀胱缝的过深了，或者说你用电凝电烧去烧了，把它烧伤了。所以第三种情况就是在你止血的时候会造成这个损伤。所以由于手术的损伤引起是比较多了。上述治疗也可以引起损伤，那么包括直肠阴道瘘，膀胱阴道瘘，特别是宫颈癌做外造势加上阴道的后端放疗的时候，剂量过大了那么会造成这个膀胱阴道的瘘或者是直肠阴道瘘。那么现在这种情况也比较少了，因为放疗的技术在进步。我们的剂量的控制呢会比较准确，所以不会出现这种情况。那么其他的结核啊，晚期的癌肿啊
8、这样也会引起这个瘘。那么我们碰到一个瘘，首先手术前要做一个明确的诊断。我们要了解它瘘孔它的位置在什么地方，大小，还有呢它的数量。有时候呢它不是一个地方漏，特别是经过多次手术修补的情况下，可能它是一个大的瘘孔。那么它在修补的过程当中呢，这个瘘孔呢变成两个小的瘘孔分开了，它中间那一部分呢长起来，然后两侧没长，所以就一个瘘孔变成两个瘘孔，一个大的瘘孔变成两个小的瘘孔。那你如果你不搞清楚的话，你只是补一个，漏一个，那么它那个是补成功了，那个没补的它一样的手术后还是有尿瘘，所以呢它的数量要弄清楚。再有术前的时候我们也要了解瘘孔跟输尿管开口的关系，因为如果是瘘孔很接近这个输尿管的开口，我们在缝合的时候你不
9、小心把输尿管开口也给你缝了，结果造成了梗阻，造成了它上段的扩张，肾积水，所以这个也造成另一种的并发症出来了。那我们还要排除混合瘘，就是它不但是膀胱瘘可能它还有输尿管瘘，你只是解决它膀胱瘘，最后它还是有输尿管瘘出来，所以我们术前诊断呢一定是要搞清楚的。诊断的方法呢实际上不复杂，比较简单，我们通过尿管打试验美兰到膀胱里边去，如果发现阴道那里有蓝色的液体流出来，那你就可以诊断它是一个膀胱阴道瘘，假如说你打了美兰到膀胱里边，阴道没有蓝色的液体流出来，但是还有清亮的液体流出来，那有可能它这个瘘就不是在膀胱，它是在输尿管。所以呢这个阴道的检查和美兰试验就一般的膀胱阴道瘘就可以诊断。那么做静脉的肾盂造影，静
10、脉的肾盂造影我们可以看到从肾脏、肾盂、肾盏一直下来输尿管那么一直进入膀胱，但是这个经常会有一些假阴性，就是它是有瘘了，但是它 IVP 并不能够显示出来，它的报告也可能说没有发现造影剂的外视出来，结果他说没问题。但实际上呢也不一定是没问题，所以我们在看这个 IVP 的片子的时候，我们经常要把片子拿过来自己来看，你必须看到呢它，因为它造影剂下来呢它在不同的时相拍的时候它有一段是显影的，有一段是不显影的。我们必须要看到从上面到下面一直进入膀胱就是有这么一个很通畅的一个线进到膀胱，如果在中间，进膀胱那个地方有这个不显影了，有一段你看不到了，那么你还不能够肯定它就是没有瘘。所以必须要看从上面到下面一直是
11、连下来的白色的，我们知道造影剂，然后到了进入膀胱，两边都能够看到它进入膀胱了，那这个时候才能够说它没有输尿管瘘，所以这个是诊断的时候要注意它的假阴性报告。那么最好呢还是能够做一个膀胱镜，做一个输尿管的逆行插管，如果说我们做膀胱镜找到两个输尿管开口，从这两个开口能够插输尿管导管，插上二十公分上去，顺利的插上去那么你可以肯定它不会有输尿管的问题，只要能够插上去。那如果是它即使是它输尿管有瘘，但是你那管能够摆上去，那么你也是把心头这个大石放下来了。因为你这个管摆它三个月再拿掉它这个瘘自然就长好了，不需要再开腹去做输尿管的移植，所以这个输尿管的逆行插管呢也是一个很重要的一个检查，也是一个治疗的手段。如
12、果输尿管逆行插管插不上去，那么有经验的泌尿外科医生他通过输尿管镜他也许能够插上去，有时候呢我们做管放手术的时候要分离输尿管，打输尿管隧道，然后输尿管呢它会有一些扭曲，那么你光是插管呢它可能上不去，或者说在这个某一个地方呢有缝扎，有线头，那么如果是有经验的泌尿外科医生他通过输尿管镜，他可以看到这些线头，把这些线头剪掉，剪了以后呢，输尿管疏通以后就可以摆这个管上去。所以要看这个泌尿外科大夫他有没有经验，有经验的话他可以帮我们解决很多问题，就是输尿管瘘的时候他只要能把这个管能够摆上去，那么就可以避免一次开腹的手术。做输尿管的宫角，膀胱的直入的这种手术。所以这个是我们要用到一些诊断的方法。术前准备呢跟
13、我们一般的妇科手术呢是一样的。那么有一个特别的就是你有一些病例呢，可能手术前你希望泌尿外科医生先帮你把这个输尿管的导管给她插上去从膀胱。那么这个刚才讲到起诊断一个的作用，第二呢就是在手术当中如果有两个管在那里，我们就在手术当中可以知道它开口在什么地方，我们在修补这个膀胱瘘的瘘孔的时候，你就尽量避免去缝到那个这个开口，就是它起一个指示的一个作用。它有两个管在那里，所以呢不会去缝到那个输尿管的开口，如果是麻醉一般是用硬外麻，或者是腰硬，或者是骶麻都可以。体位呢，就是用胸膝卧位。病人要趴过来，这个胸膝卧位。我们现在可能有些医生呢他补瘘，补膀胱瘘呢他还是用截石位，截石位还是按照平常的我们做阴式手术子宫
14、切除的方法用截石位。那我们知道呢这个膀胱瘘不管它有多高，可能你查的时候呢，看到好像就是在穹窿的顶顶。但是不管它有多深有多高，它还是在前面的。因为那个尿道膀胱就是在阴道的前面，在阴道的前面。所以呢，如果是你做还是用截石位的话，你做手术的时候呢，你就是好像是去补天花板一样，补天花板。那你除非你像修汽车的师傅一样，搞张席子你钻到车底下，你躺在那那么去修那就好做了。如果不是的话呢，你就不好操作。所以因为它在前面，你把她趴过来翻过来的时候她这个切口就在下方，我们就来修地板，修地板。那么操作呢就非常好操作，暴露呢就非常好暴露。所以有时候呢就是这么一个体位的改变呢，就使得你的手术从困难就变为容易，所以这个是
15、一个胸膝卧位。如果是我们要补直肠阴道瘘的时候，那当然还是用膀胱截石位，因为直肠阴道瘘它是在后面，在阴道的后壁。所以我们用截石位我们就可以很方便的来暴露它的这个瘘孔。在手术的时候，我们可以一趴过来的时候，这个瘘孔呢就已经是在视野的下方，我们再用皮钳把这个周围的阴道壁给它钳起来然后往外拉，因为它打了麻醉比较松了。所以呢又趴过来，又松了，又往外拉，我们可以看到呢这个瘘孔实际上呢就很靠近阴道口了。所以你现在来做这个手术呢你就会觉得很容易很容易，因为很好的暴露。如果是在很深的地方，你就很难做，所以我们尽量的把这个瘘孔呢往外拉，往阴道口这方面拉，拉了以后呢我们暴露出来呢就可以给她做。那我们在做这个手术的时
16、候，我们后面会讲到有四个手术的关键。第一个呢，你就是要把两层分开，就是阴道壁跟膀胱壁两层要给她清楚的给她分开。往往出现的问题因为怕切窗切到后面的膀胱，阴道呢就切的很浅，阴道切的很浅你没有全层去切透它，你去分的时候呢就把阴道壁分烂了，很多你分出去的时候都是分烂的，啊分烂的。那么分烂了以后，到时候再缝合的时候呢它肯定就不好长。所以我们为了把它两层分开，你可以先用一个水压分离，水压分离，就是在阴道跟膀胱之间打这个水，那么可以加点肾上腺素液。所以我们主要分离把它两层分开，然后呢我们在瘘孔边缘外 0.5 厘米的地方做一个环形的全层切口。这里要注意除了环形以外，还要全层切开，这里还有一个 0.5，0.5。
17、因为如果是在瘘孔，你在这靠近瘘孔这地方呢它周围是疤痕，是疤痕。你在疤痕上面去切你很难分出两层出来，你必须在疤痕的外面切开阴道，你才能够分开阴道壁跟膀胱壁，所以你不要很贴近瘘孔来切。你很贴近瘘孔切的话，在疤痕上面切，你是找不到两层的间隙的，所以必须是在外面 0.5厘米的地方来切，那么所以我们要在一个正确的位置，然后呢正确的深度全层来切开。那我们在造瘘的时候很喜欢用这个镰刀，这个好像我们割稻草的一个镰刀片，那么这样的用这镰刀呢操作起来是方便一些，那我们现在用镰刀来切这个，做一个环形切口，那这边看到这里是做一个环形切口，那这里也是，这个环形切口我们全层切开它，环形切口。那么切了以后呢，我们就要把阴道
18、壁和膀胱壁的间隙给它分开，两层给它分开，锐性给它分开，这个时候我们可以用镰刀，也可以用小圆刀，看它在不同的地方，不同的地方用不同的刀，我们要灵活使用。要分开它，这个你最好是游离多一点，你们看有些杂志或者有些文章说这里不要游离的太多，因为说不能够过 1.5 厘米，游离多了怕这个缺血。这个实际上呢，你只要两层阴道壁你不是分的太薄，你如果分的太薄的话，游多刚刚它缺血，但如果是全层切开的话，你游的两三公分是完全没问题的。你游的够厚的情况下，两三公分没问题的。那为什么要游离那么多，主要是为了无张力缝合，游离多的话你缝起来它就没张力。如果你不游离或者游离的少的话，缝起来它就有张力，有张力它就长不好。我们外
19、科医生泌尿外科医生，如果做尿路修补的时候，他比较多的通过开腹做，开腹做然后把膀胱切开膀胱前壁切开，膀胱前壁切开以后找到膀胱后壁的那个瘘孔，然后就这样来进行缝合，就缝合膀胱后壁那个瘘孔。他为什么容易失败呢，就是因为他没有把这膀胱壁跟阴道壁分开。他只是在膀胱内把这个膀胱的这个瘘孔这个地方缝合。那么这两层不分开的话呢，你就这样缝的话，它因为它周围瘘孔周围是疤痕的，这么缝的话呢，它必定有张力，有张力它会骗你十天，因为是用长线一般用可吸收线膀胱，十天内没问题，然后到了十天以后又漏了。那个线溶解了，那个脱开了，它又漏了。所以他就是因为没有考虑到无张力缝合，所以手术就容易失败。在这个地方要分得多也就是为了无
20、张力缝合。所以我们看我们可以用镰刀，也可以用小圆刀灵活来用，在不同的地方呢我们用不同的刀，然后呢把阴道壁呢给它充分的游离。那么我们可以看一下现在是游离下面，这里呢这里是游离它的右下方的阴道壁，这里是游离正下方，看看这里到这里呢，有两个两公分三公分都有了，游离的这么长。这边是阴道壁，这边呢就是膀胱膀胱壁，所以一定要游离的充分。现在我们还在游离，就各个方向上下左右四个方向你都要游离的充分。那游离出来了以后，我们就可以清晰地暴露这个膀胱的瘘孔。这个膀胱的瘘孔在这里，这个膀胱瘘孔。那么再旁边呢，这是膀胱壁，这边呢是阴道壁，这边是阴道壁，下边是阴道壁。所以清楚把它分开，就可以把这个瘘孔清楚的暴露出来。那
21、么清楚的暴露瘘孔以后，是不是就这样缝呢，实际上还要多做一件事情，就是把瘘孔周围的疤痕给它剪掉，或者切掉，使得这个瘘孔呢成为新鲜的创面，那这个时候缝起来呢它才好长。如果你只是这样缝，那么疤痕跟疤痕凑一起暂时是给你缝好了，但过一段时间呢它没长好，它又裂开了。所以这个疤痕呢，我是主张把它剪掉的。当然你们可能听课，有些专家说疤痕不剪，就是叫做向心性缝合。就是切了以后呢疤痕不剪，给它反过来这样来向心性来缝合。但是当然他们有经验了，他们说那个也有百分之八九十的成功率。但是我有碰过两个病人，三次这样的修补，就是他用向心性缝合。一个病人是补了一次，一个病人呢是补了两次，都是用向心性缝合，那么都失败了，是福建的
22、两个病例。她是请我们国家一个很著名的医生去给她补的，两个病人补三次都失败。那最后没办法了，她就通过姚书忠找我的电话，找到我这个非著名的专家去给她补。那么我说先补一个吧，看看好了以后再补第二个，所以我就先补一个一次失败的，补好以后过三个月再去补做两次失败的，那个后来也补好了，就是去年国庆节的时候补的。所以我个人意见呢疤痕要切掉，就不要向心性缝合。我觉得向心性，我不推向心性缝合。因为新鲜的创面它肯定好长，有疤痕在那里呢它不好长。所以这个是要把疤痕去掉。这也就是也在把疤痕去掉。那么疤痕去掉以后就形成一个新鲜的创面，我们就可以来缝合了。这个时候我们用 30 可吸收线，那么缝合的时候呢，我们要注意进针进
23、针，主要是上面那一针跟下面这一针，这两针呢比较重要。我们一个瘘孔，我们不要上面这个角漏掉了，所以你上面这一针呢，至少呢要跟因为它一个圆嘛，就是在上面呢你不要有空的。至少要在它圆的顶端那里过去，你情愿高一点高一点来进针。下面这一针呢也是一样高一点，要低一点就是在这个圆的外面来进针，这两针。然后中间呢再加一到两针，看瘘孔的大小。所以我们喜欢呢就是先缝上面这一针，但是我不打结，然后呢再缝下面这一针，也不打结，然后中间再看情况，再加一两针，这四针都缝好以后再一起打结。因为这瘘孔本身就很小 0.5 或者是 1 厘米，你如果缝一针打一结那它就闭起来了，闭起来了以后，那你下面那几针呢你想很准确的去进针，有时
24、候就看不清楚了，那你就乱缝了，就随便缝了，随便缝了以后呢它就长不好了，所以我们一起缝好以后呢再一起打结。所以这个是在缝第一针，上面这一针，然后这个是缝下面最下面一针，我们看没有打结，把它拉起来，这还是下面一针，下面一针靠右边的这个，然后中间再来缝。那现在呢就通过两针三针四针那么这个瘘孔呢就全部闭合了，那这是全层缝合膀胱壁。缝了以后我们还要再来加固，加固它。第二层膀胱壁第二层可以用丝线，一号丝线间断褥式缝合膀胱的浆肌层，膀胱浆肌层。那么这个示意图还是平行褥式缝合，实际上我们在用的时候呢，我们可以像右边这个图一样上面做一个半荷包，下面呢也做一个半荷包，做一个半荷包，中间呢再平行褥式缝合。那么通过再
25、加固这一层，像我们做剖腹产一样，现在有些地方还是两层缝合，就缝了第一层以后，第二层再来加固，再来加固，就像我们以前做剖腹产这样来缝合它。所以如果说你这个游离的不充分，你再来缝第二层的时候呢就没地方给你缝。所以我们前面说你两边膀胱壁跟阴道壁游离充分，就是为了第二层有充分的地方呢足够的地方给你做第二层的缝合，所以这个是第二层的缝合。这个还是在示意表示缝第二层的时候。然后打结的时候把第一层的缝线呢内翻。那缝好这两层以后，我们要试一下这个你补的成功不成功，这个叫做试漏。试漏我们究竟要打多少水才能够试出来，这个呢没有定的，因为你每个人的膀胱容量不一样。当然目前是手术引起比较多的情况下，它的病史不太长最多
26、就是几个月半年时间，它的膀胱容量不会缩的太小，但是以前呢我们碰到一些病例，她以前是产伤，可能是二十年前产伤，一直漏到现在，那现在经济条件好了，她想过来补了。她二十年呢都没有通过尿道排尿的，尿都是从阴道出来的，所以她这个膀胱呢是挛缩的，是很小。可能只有 50CC 或者是 30CC，所以在不同，我们平常打 200CC 膀胱还可以不觉得太胀。所以你不同的膀胱容量如果你是用相同的这个液体来试漏的话，如果是一个很小膀胱容量的，你打 200CC 进去，你补的再好也把它胀破了。但相反如果是一个 200CC 的容量，你打 50CC 进去，你结果即使补不好，它也没有液体漏出来。因为打的太少了，所以这个时候我们就
27、必须控制合适的膀胱内压力。怎么控制呢，我们将导尿管放在水平位，放在水平位，然后找一个玻璃的注射器，玻璃的注射器打水打美兰进去，你打了 50CC，100CC 进去以后再接上玻璃注射器你打进去以后呢放手，看看它里边呢注射器那个芯有没有回退。如果有回退这个时候这个压力就适合了，就是一个合适的膀胱内压力，你就打到这个就停止了。然后把那个纱布拿出来看看有没有蓝染的地方，那么就来判断它这个修补成功了没有。所以这个玻璃注射器现在大家就犯愁了，现在都是塑料的，哪有玻璃的注射器啊。结果你到时候使，叫他拿一个玻璃注射器来，他说没有啊没有，然后你会跟他说有，然后他说确实没有，你又说确实有，真的有。为什么呢，麻醉科有
28、，麻醉科他打硬外麻的时候，他不是用那个玻璃注射器去试有没有那个阻力嘛。所以呢你就叫她的麻醉师开一个硬外包，里面就有一个玻璃注射器。所以是真的有，不是没有，啊拿这个玻璃注射器，那这个就是我们在试漏的情况下。试漏我们要这样，先放一个干净的纱布，然后我们控制合适的膀胱内压力，等到它有回退的时候，这个时候呢再把这个纱布拿出来，看一看呢有没有蓝染的，如果是没有，那么这时候就已经说明你补成功了，成功。那么阴道壁，缝阴道壁就简单了。你用间断缝合或者是连续缝合都可以，就是非常简单。但是要注意一个问题，就是阴道壁的缝合方向跟我们膀胱的修补方向最好是垂直，垂直，就是不要同一个方向，因为我们膀胱缝膀胱，顺手的都是从
29、左边进针右边出来，所以缝出来的伤口是直的，那个线是横的。那么缝阴道壁的时候，我们进针是从上下上下缝，缝了以后呢，阴道的切口就是横的，就让它两个交叉。我希望前面补不好，长不好，我这阴道壁也长好，所以起一个双保险的作用。你如果说两个都是直的，到时候开了，两边一起开了，所以呢缝阴道就是上下进针，缝出来伤口是横的，缝膀胱呢左右进针，缝出来伤口是直的。所以呢要注意一下我们进针的方向，那这个是缝阴道壁，这个连续缝都可以，我们看缝出来是横的。那么缝好以后我们最好放一个导尿管，这个导尿管是三腔的导尿管，就是三个腔。那么这三个腔呢就以备我们手术后有可能情况下要做膀胱冲洗，膀胱冲洗，那么它可以一个腔滴水进去，另一
30、个腔那个水流出来，就是做一个膀胱冲洗的，起一个膀胱冲洗作用。但是我们手术后呢，并不需要常规做膀胱冲洗。手术后你要看尿液的情况，如果看到它有红，就是可能有点血或者有些血块，尿不清，这个时候呢你可以膀胱冲洗。就是可以随便用生理盐水也行，用那个呋喃西林液也可以，就是好像打吊针一样，从一个口打进去，另外一个口接着尿袋把它就是持续的让它出来。那多数情况下呢，手术后呢它的尿还是很清的，那这种情况下呢就不需要做膀胱冲洗。所以我们这个三腔尿管呢是预备用的，并不是常规要用它。术后的处理呢是很重要的，除了我们现在要补液以外，我们补液两三天以后就不补了。那不补了以后呢，我们也希望病人呢多喝水让她尿多一些，有一个生理
31、性的膀胱冲洗。我们当然要预防感染了，保持外阴清洁。尿管呢停留 10 到 14 天，这个尿管呢很重要，一定是要通畅，一定要通畅。所以我们手术后，我们都要跟病人家属说，你也要帮我们看这个尿管，要经常有尿滴出来，如果真的有问题，好长时间都没有尿滴出来了，那必须及时的告诉我们护士。那么我们护士呢，也要特意跟她交代跟护士长交代说你一定要多派人，多去巡查这个病人她的尿管是不是通畅。然后你口说无凭，我现在还形成一个常规，这些病例我们会开一个遗嘱，叫做保持导尿管 24 小时通畅，我开在遗嘱那里，那你负责，你就得去执行，除了你口头要跟她交代以外。因为假如说你补的辛辛苦苦，她尿管堵了，结果呢把膀胱胀了，胀了以后呢
32、，把这个瘘孔给胀破了，你不是功亏一篑吗。所以呢保持导尿管通畅呢是非常重要的。手术后呢三个月是最好是不要做性生活和做阴道，这个搞错了，是做阴道检查，不是阴道镜多了一个镜字啊。就不要去窥开它，不要去窥开去看，这里呢打错了一个字。一般如果修补术以后她再分娩的话呢，我们建议还是做剖宫产，就不要经过阴道分娩了，因为呢那个地方有伤口，有疤痕，到时候挤一挤，胎头在那里可能会把这个伤口呢给挤坏。所以呢这个是手术后的处理。那么有几个经验跟大家分享一下。修补术成功的关键有四个。一个呢就是要良好的暴露，你暴露要好。第二呢分层呢要准确，第三呢游离要充分，第四呢就是无张力缝合。所以要有良好的暴露，首先要有好的合适的一个
33、体位，刚才提到膀胱瘘要用胸膝卧位，直肠瘘呢用截石位。麻醉要好，肌肉要松弛，然后往外拉那么就可以做一个良好的暴露。我们要把阴道壁跟膀胱壁准确的分开，通过水压分离，通过在疤痕外来做一个环形切口，通过全层切开切透这个阴道壁，我们来达到准确分离这两层的目的。充分的游离，它的目的呢是为了无张力缝合，游离的多充分我们才能够无张力。另外呢我们要缝两层，你也必须游离的足够，我们才能缝两层，所以呢为膀胱壁的两层缝合创造条件。那么无张力缝合呢是我们修补术是否成功的关键。那么在这里边呢我们准确把它分开两层分开，充分游离是我们无张力缝合的基础。你如果前面这两个步骤没有做好的话，你就很难做到无张力缝合。所以我们前面两个
34、步骤做好了，我们在缝的时候我们要感觉到，这个缝线拉过来的时候呢，打结的时候呢它是没有张力的。如果你感觉到拉过来很紧有张力，那你必须再往外再分离，分到你打的时候觉得它是松松的，这个时候为止那这样呢才能够成功的修补术。那么因为时间关系，所以这里就没有时间放录像了。那么大家要看录像的话，就可以上这个中国妇产科网，上面我有个专题，有二十多个手术，你们有空可以上去看，免费的，是不需要点数的，也不需要积分，如果要买光盘也可以。最后讲一下，我们八月份有一个宫颈癌的手术规范化治疗和手术的学习班。我们这个学习班主要是讲手术，跟其他的学习班不一样，各种手术它的手术技巧。主要是讲手术，所以大家有兴趣的时候呢可以参加。好谢谢大家。
