1、服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012122 输精管结扎手术知情同意书经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是：避孕有效率高，手术操作简便，不影响性功能。术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾郁积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我，为保证避孕效果术后需采用其他避孕方法 3 个月，经复查无精子后方可解除避孕措施。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属表示理
2、解，并会积极配合治疗。事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。受术者（或家属）签名： 陈 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 12 月 11 日 日期：2012 年 12 月 11 日服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012122 输精管结扎手术记录姓名： 陈 X X 年龄：29 岁 职业： 农 民 就诊日期：2012 年 12 月 11 日住址： 兴义 市 马 岭 镇红 星村一 组 电话： 1390859XXXX 邮编： 562402 主诉： （无再生育意愿）自愿要求行（作） 绝 育（
3、结 扎） 术 婚育史：未已 婚，现有子女： 0 男 2 女既往病史： 否 认传 染病史及手 术 外 伤 史 ， 过敏史： 否 认药 物 过 敏史 体格检查：体温： 37 脉博： 72 次/分 血压： 104 / 72 mmHg心： 未 发现 异常 肺： 未 发现 异常 肝： 未 扪 及 脾： 未 扪 及 其他： 未 发现 异常 专科检查：阴 囊：左 未 发现 异常 右 未 发现 异常 精 索：左 未 发现 异常 右 未 发现 异常 睾 丸：左 未 发现 异常 右 未 发现 异常 附 睾：左 未 发现 异常 右 未 发现 异常 输精管：左 未 发现 异常 右 未 发现 异常 其 他： 未 发现
4、异常 辅助检查：血常规： WBC7.8X10 9/L N62% L31% B7% HB120g/L 尿常规： 黄清，蛋白（ -），镜检 （-） 凝血功能： FIb245mg/dl、 TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 其他： 未行其他 检查 诊断： 适宜 输 精管 结 扎 医生签名： 谭 X X 2012 年 12 月 11 日手术日期：2012 年 12 月 11 日，手术时间： 14 ：30 - 15：05 ，共计： 35 分 钟手术野消毒： 2%碘伏常 规 消毒手 术 野 麻醉药物及方式：2% 盐 酸利多卡因皮肤浸 润 麻醉及精索阻滞麻醉。每 侧 2.5mL。 手术方法：
5、直视钳穿法 传统方法 其他： 输精管切除：左： 1.0 cm 右： 1.0 cm附睾端包埋：左： 1.0 cm 或 ( ) 右： 1.0 cm 或 ( ) 精囊灌注：药物： 未作 ，剂量： / 术中情况及处理： 术 中 顺 利，无意外情况 发 生，无特殊 处 理。 手术者签名： 谭 X X 助手签名： 陈 X X 巡回护士签名： 邹 X X 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012122 术后处理：留观 2 小时，观察情况： 受 术 者无不适，手 术 部位 局部无渗血等异常情况。 告知术后注意事项（是 否 ） ，预约随访日期： 2013 年 01 月 11 日观察者签名：
6、 谭 X X 2012 年 12 月 11 日输精管结扎术生殖健康教育处方 术后请您注意：1术后休息观察至少 2 小时，经医生检查无异常后，方可离开。2术后休息 1 周，1 周内避免体力劳动和剧烈运动如长途行走、骑车、打球、挑担等；2 周内不宜房事。3有切口出血、阴囊肿大或疼痛、发热时必须及时就诊。4术后 5 天拆线，未缝合切口 5 至 7 天后去除敷料即可。5术后应坚持其他避孕方法 3 个月，经精液检查证实无精子后，再停用避孕措施。6遵医嘱复诊。定期随访（术后 1 个月、3 个月、一年复查） ，发现问题及时处理。7其他注意事项：服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：20121
7、22 医师（签字/章）： 谭 X X 2012 年 12 月 11日咨询电话： 323XXXX 化 验 报 告 粘 贴 单姓名 陈 X X 科别 计 生科 床号 3 住院（站）号 2012122 文书号 2012122201212.11 血常 规201212.11 凝血功能201212.11 尿常 规检 验 单检验费记帐联编号：姓名 陈 X X门诊号 住院（站所）号2012122 计 生 科 3 床号检验费 免 费 编号：2012011503姓名床号姓名床号服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012122 批价人 2012 年 12 月 11 日 姓名 陈 X X 性别 男
8、 年龄25 岁 住院（站）号2012122 计 生 科 3床号临床诊断 输 精 管 结 扎 术 前 检验项目 尿常 规 送检医师 谭 X X 2012 年 12 月 11日检验结果：外 观 ：淡黄、清镜检 ：未 见 异常粘 贴 尿液分析 仪 打印 报 告报 告 日 期 2012.12.11 检 验 者 陈 XX 核 对 ： 刘 X X输精管结扎手术后随访记录姓名： 陈 X X 年龄：29 岁 住址 兴义 市 马 岭 镇红 星村一 组 电话： 1390859XXXX 手术名称： 双侧输精管结扎术 手术日期：2012 年 12 月 11 日 服务机构名称： 黔西南州 XX 计划生育服务站 编号：2012122 施术单位：XXX 计划生育服务站 手术医生： 谭 X X 随 访 记 录 表日 期 主 诉 局 部 情 况 精 液 检 查 及 结 果 处 理 随 访 者2013- 01-11输 精管 结 扎 术后 1 月手 术 切口愈合好，无 伤 口出血、阴囊 肿 大或疼痛未 查定 期 随 访 ，不 适随 诊岑 XX2013- 03-15 输 精管 结 扎 术 后 3 月 无异常 未 查 定 期 随 访 岑 XX2013- 05-18 输 精管 结 扎 术 后 6 月 无异常未 见 精子，余正常解 除 其 他 避 孕 措 施 岑 XX特殊记录： 无特殊情况。
