1、白内障术前解释与手术知情同意书姓名_性别 男 女，年龄_岁，住院号_床位号_ 一、术前说明：1、拟于 年 月 日 时在(用“” 选择) 球周麻醉 球后麻醉 全身麻醉 表面麻醉下行右眼 左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/ 糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。二、术中术后并发症： 麻醉意外 眼心反射 切口漏水 角膜水肿 眼内出血瞳孔不圆
2、葡萄膜炎 后囊破损 后发性白内障 继发性青光眼 视网膜脱离 驱逐性出血 眼内感染眼内炎 手术源性散光。 三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“”选择)白内障伴有糖尿病患者：易出血；易渗出；易感染；易有糖网；炎症反应重；视力不提高或提高不理想。白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。白内障伴有高度近视眼：均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；有时需期人工晶体植入；术后视力恢
3、复不理想。白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；术后炎症反应重药物治疗观察时间长；瞳孔不圆必要时需期人工晶体植入。白内障伴有眼外伤者：原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；炎症反应重。白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：玻璃体脱出；需行人工晶体缝线固定术；易眼内出血；易视网膜脱离；术后视力不提高或提高不理想；有时需期人工晶体植入。白内障伴有眼底病史患者：由于白内障无法对玻体，眼底进行白内障术后视力评估；若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。白内障伴有后囊膜破损患者：1 利用残留囊膜植入者：瞳孔不圆或上移；人工晶体掉入玻体需行手术取出；
4、炎症反应较重；视力不提高或提高不理想。2 人工晶体缝线固定者：瞳孔不圆或上移；晶体倾斜偏位；炎症反应较重；视力不提高或提高不理想。外伤障或白内障术后伴有膜性障患者：需分离后粘连致瞳孔不圆；由于残留机化膜凹凸不平晶体光学面易倾斜；视力不提高或提高不理想。儿童白内障患者：全身麻醉意外；术中需行前部玻切术；术后常发生后发障常需激光或手术治疗；常常伴有弱视，视力恢复不理想，需长期进行弱视治疗；术后炎症反应较重，易瞳孔不圆或人工晶状体偏位；瞳孔区机化膜形成；瞳孔夹持；近视性漂移。玻璃体视网膜手术后的白内障手术：后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植入；期缝线固定术；易网脱；人工晶体度数难计算；视力不提
5、高或提高不理想。角膜屈光手术(RK、PRK、LASIK)后的白内障手术： 高度近视眼手术相应的并发症；角膜曲率不符合正常角膜曲率规律；术后易欠矫或过矫；视力不提高或提高不理想。谈话医师_被谈话人：患者本人 患者家属 与患者关系_姓名_性别_年龄_联系电话_被谈话人意见：对上述谈话内容理解，同意手术，谅解意外。签名：_青光眼手术同意书门诊号:_青光眼手术知情同意书 住院号：_姓名_ 性别_ 年龄_ 床号_ 病室_ _年_月_日术前诊断：_手术方式选择：_术前小结：_术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视
6、功能。术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。1 术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等） ，有相当部分病人还要进行二次或多次手术。2 青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等） 。一般术后视力三个月趋于稳定。对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。术前瞳孔已
7、有散大者，术后瞳孔仍不能恢复3 术后前房仍不能形成。4 术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。5 出血（前房出血、玻璃体视网膜出血） ，极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等） ，严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。6 感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有 0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。7 术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等） ，浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等） ，角膜失代偿（
8、多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等） ，白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。医生必要时还需要采取药物治疗措施或者再次及多次手术帮助患者恢复。8 青光眼联合白内障手术时，视力可能不提高，并且可能晶体核块沉入玻璃体或皮质残留。因有的患者不适合植入人工晶体（晶体脱位、后囊不完整等） ，医生有权根据情况决定是否植入或者二期植入人工晶体。术后可能出现后发障、人工晶体排斥反应、人工晶体位置异常、继发青光眼等，必要时还需激光治疗或将人工晶体取出。9 对药物不易控制的高眼压病人，发生以上风险的可能性更大。10 对于已经多次手术者，属于难治性青光眼范畴，再一次手
9、术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。11 对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全身意外。12 其他：选用晶体 进口（ ）合资（ ） ；进口青光眼阀门（ ） ；可吸收性透明酯酸钠生物胶（SKGEL） （ ） ；非吸收性青光眼引流器（T-Flux）( )。医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。若发生以上问题，医生将尽有可能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。病人及家属在手术前，对以上所有可能出现的问题必须有清楚的理解，在完全认可的情况下，方可请求医生进行手术。若有不理解的问题，在手术前家庭开会集体讨论，或同时请单位领导就以
10、上问题与主管医生共同详谈。一旦手术，起全部费用（包括本次住院期间的所有手术）自行解决。以上各项问题是否理解：_家属或患者意见：_ 本人签字：_ 家属签字：_ _ 家属和患者关系：_ _医生签字：_ 日期：_年_月_日2、腹腔穿刺术知情同意书北京大学人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 术。腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。腹腔穿刺术的目的是：明确腹腔
11、积液的性质，协助诊断；适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；向腹膜腔内注入药物。手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何操作麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2） 局麻醉过
12、敏，药物毒性反应；3） 穿刺部位局部血肿；4） 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5） 穿刺及留置管失败；6） 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7） 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8） 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9） 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10） 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11） 穿刺放液后可致血压下降或休克。12） 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13） 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14） 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，
13、泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15） 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
14、l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、腰椎穿刺术知情同意书北京大学人民医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的
15、脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在 麻醉下进行 术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。手术潜在风险和对策医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生
16、的对策：1）穿刺过程中可能会出现如下危险：a） 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；b） 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；c） 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；d） 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；2）术后可能出现如下危险：a） 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；b） 中枢神经系统感染；c） 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严
17、重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d） 术后低颅压综合征；e） 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；f） 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极
18、应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生
19、的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书北京大学人民医院腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患 需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。手术潜在风险和对策医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1
20、.我理解任何操作及治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1）穿刺过程中可能会出现如下危险：a） 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；b） 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；c） 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；d） 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次
21、穿刺；2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：a） 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；b） 中枢神经系统感染；c） 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d） 术后低颅压综合征；e） 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；f） 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；g） 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包
22、括在上述所交待并发症以外的特殊风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期
23、年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日介入检查（手术）知情同意书患者 性别 年龄 身份证号码 科室 床号住院日期 病案号 临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称 本病例严重情况或特殊问题麻醉方式 检查（手术）医师 根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发
24、生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。8、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本手术同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人/签名 日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）
