1、1颈动脉内膜剥脱术的麻醉首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 赵文度 卿恩明缺血性脑血管疾病的病人中约 1/3 是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄50%即可引起脑血流减少。大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）可有效预防脑卒中并降低病死率。自 1953 年DeBakey 首次使用颈动脉内膜剥脱术治疗脑血栓性疾病以来，已有 50 年历史，颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗死的标准手术，特别是老年人，可降低 48%的脑卒中率。目前在美国和大部分西方国家，CEA 是
2、减少脑卒脑卒中险的最常用血管手术，其中美国每年可达 10 万例以上。在我国随着人们饮食习惯日益西化，颈动脉粥样硬化的发病率越来越高，相应的，各医疗单位施行 CEA 的数量也越来越多，我国将其列为“十五”重点课题“脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究”的内容之一。施行 CEA 对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达 5%。选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要。一、术前评估动脉粥样硬化是一种全身性疾病，因此颈动脉粥样硬化的病人常伴有其他重要脏器的损害，在实施颈动脉内膜剥脱术的病人，须结合
3、各项检查资料与特殊检查，对病人有一个全面的掌握，以便准备相应的预案来处理各种意外。（一）脑血管病 神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。 ”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大。Fode 等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为 5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和 21.1%，由颈
4、动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA 应在 26 周以后施行，合并高血压者还应推迟更长。（二）心血管病国内外样本调查致病因素分析发现，颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心病。Ennix 等将 1546 例颈动脉内膜剥脱术的病人分为组：无冠心病病史及症状组、冠
5、心病有症状组、术前曾行冠状动脉旁路血管移植术或同时行冠状动脉旁路血管移植术组，分析结果表明第二组病人的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡2率明显高于其他两组。大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死。高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有 50%70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多。（三）其他大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在 CEA 围术期脑卒中发生率为 2.6%，而对照组非糖尿病病人为 0%，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术中需
6、控制血糖。相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定。二、术前准备术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备。术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注。心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的 PaCO2，以便术中PaCO2 维持在较为合适的范围内，PaCO 2 过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑缺血。一
7、般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物。三、术中监测（一）常规监测施行 CEA 的病人术中建立的监测项目应包括心电图（ECG） 、脉搏氧饱和度（SpO 2） 、桡动脉直接测压（ABP ） 、血气分析等。全身麻醉病人需监测呼气末二氧化碳（ETCO 2） ，心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP） ，但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉，以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落。（二）脑监测目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中，术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目
8、前并无灵敏监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA 术中特异性监测手段并不多，近年应用于临床的有脑电图（EEG） 、脑电双频指数（ BIS） 、诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)、经颅多普勒（TCD） 、放射性脑血流图（CBF） 、和颈动脉阻断后远心端动脉压等。1、脑电图（electroencephalogram，EEG）是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡。当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于 18ml/(100gmin)时，脑电波活动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性 EEG 改变通常反映脑缺血， 。这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征。
9、但 EEG 易受麻醉药、手术刺激、 PaCO2等因素干扰，给临床判断带来困难，用 EEG 判断神经功能受损的假阳性率为 6.7%，假阴性率为34.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下 EEG 对脑缺血不够敏感，而全身麻醉药可能改变 EEG 的特征并使其对脑缺血的敏感性提高。2、脑电双频指数（BIS ）值监测是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得到的，与意识具有很好的相关性。BIS 的指数范围是0100， 0 表示无脑电活动，100 表示完全清醒；040 提示大脑被过度抑制，25以下通常意味着病人处于昏迷状态；4060 为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术；6070 为中
10、度催眠状态， ；7090 为轻度催眠状态，此时随着 BIS 值的升高，病人逐渐进入清醒状态。因为 BIS 值监测建立在脑电图基础上，因此其不足与 EEG 相似。3、目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP ） ，因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域正是 CEA 中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP 波幅与脑血流显示了良好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值。另外，这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。SEP 最常用的方式是刺激正中神经，分析获得的 N20-P25 波的波幅和潜伏期。
11、有关置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指标，N 20-P25 综合波波幅降低 50%就应置入转流管。4、经颅多普勒（transcranial Doppler,TCD）是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观察到大脑中动脉的血流速度（VMCA）变化，继而判断有无脑缺血。TCD 的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为 VMCA 下降 60%70%就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也是放置转流管指征之一。Gossetti 等认为 TCD 不但可以用于判断转流管置放与否，还可以用于监测转流管有无扭结或堵塞，有无血栓及气栓形成，以及术后过渡
12、灌注综合征和颈动脉残留内膜瓣的诊断。TCD 优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流管的真实情况。虽然TCD 和 EEG 在反映脑缺血方面有良好的相关关系，但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。TCD 也有其局限性，约 10%的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一。5、放射法脑血流量（-cerebral blood flow，CBF）监测常用 133X清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如果置入转流管，放置后应测定一次，应维持脑血流在 18ml/(
13、100gmin)以上。颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应放置转流管。6、测定脑灌注的一种简便可行的办法就是测量颈动脉阻断后远心端动脉压。颈动脉阻断后远心端动脉压大于 60mmHg 时很少发生脑缺血，颈动脉阻断后远心端动脉压小于 50mmHg 时，脑缺血的危险性增加，有报道颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于 50mmHg，但仍有 20%病人需放置转流管，并且这些病人手术效果较差。因此，颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术前已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应结合其它监测。7、近红外光谱仪（near-infrared spectroscopy）可
14、以分析脑局部的氧饱和度（rSO 2） ，从而间接反映脑血流灌注情况。但它受颅外血流的影响，特异性较差，在与 SEP 和 TCD 的比较中，转流管指征的假阳性率都较高，临床使用并不多。另外连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO 2）也可用于脑灌注的间接监测，但价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用。4三、麻醉选择关于CEA的麻醉选择目前有较大的争议，全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护和血液动力学稳定性的维护。多数学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。一般认为高龄、糖尿病、冠心病和对侧颈内动脉闭塞是CEA的高危因素，但有临床总结证明局部麻醉在高危病人中使用
15、也是相当安全的。Tangkanakul等应用meta-分析法研究了过去20项CEA使用局部麻醉和全身麻醉的对比研究，发现仅有3项包括143例病人的研究是随机性的，而其余17项6000例病人均是非随机回顾性研究，从中得出明确结论是不可能的。但从3项随机对照研究来看，对一项100例病人的研究表明局部麻醉能显著减少转流管的使用率和术后伤口血肿形成。非随机研究尽管有统计学上的缺陷，但从不同方面得出了局部麻醉有利的结论。无论全身麻醉还是局部麻醉，病人的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据病人的情况，还要利于手术医生的操作。我们在临床麻醉中应用颈丛阻滞多于全身麻醉，临床效果很好，颈丛神经阻滞是一种有效、
16、安全、价廉的麻醉方式，但对重症、CEA 术后再狭窄病人，仍需行全身麻醉。（一）颈丛神经阻滞Jacobowitz等通过多元分析认为分流管是造成CEA围术期脑卒中的主要风险因素，减少不必要的转流管可以减少脑梗死发作的机率。颈丛神经阻滞下可以以病人的意识作为监测神经功能的手段，减少使用转流管的机会，从而避免转流管带来的危险。颈丛神经阻滞优点是病人能在清醒状态下接受手术，术中能够反复评估神经功能，如意识水平、说话和对侧手握力等，而且术后恢复快，医疗费用低。但这需要病人的合作、颈丛神经阻滞必须完善。颈丛神经阻滞选用一针法以达到深浅丛神经同时阻滞，使用0.25%布比卡因深丛注射7ml，浅丛注射8ml，麻醉
17、效果良好，术中可给予小剂量镇静药物如咪达唑仑（0.050.1mg/kg）或丙泊酚12mg/(kgh)。局麻药换用0.75%或1%罗哌卡因效果更好，不但心脏毒性较低，术后镇痛时间也长于布比卡因。Stoneham比较了单独行深丛或浅从阻滞的效果，深丛阻滞者术后24小时需要镇痛药人数和时间都小于浅丛者；Jaideep等进一步证实浅丛神经阻滞和联合阻滞（深丛神经和浅丛神经）的麻醉效果也无明显差异，为减少严重的并发症，可以考虑仅行浅丛神经阻滞。（二）全身麻醉伴有严重心脏疾患等重症病人、CEA 术后二次狭窄的病人麻醉方式仍首选全身麻醉，另外局部麻醉病人因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身麻
18、醉。全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要，因此,要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药。诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等，肌松药应选择短效肌松药如阿曲库铵、维库溴铵、泮库溴铵等，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼。术中维持采用平衡麻醉法，可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估。5在颈动脉阻断过程中，若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流管仍不能纠正时，可用足量的硫喷妥钠维持整个阻断过程，使 EEG 处于
19、抑制状态，在用硫喷妥钠治疗过程中，必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持。手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的病人，气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和病人血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于已发生颈总动脉狭窄的病人尤应谨慎。（三）复合麻醉关于局部麻醉和全身麻醉的争议较大,且各有利弊。有人在术中全身麻醉复合应用颈丛阻滞可获得良好的术后镇痛，病人术中无不适感觉且血压波动较小。另外，因为全身麻醉用药量可以因复合颈丛神经阻滞减少，因此，也可使病人术毕很快苏醒。术中外科医师用局部麻醉药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学波动的一种
20、方法，但有研究指出这种方法可使术后前 2 小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。我们一般在应用颈丛神经阻滞时辅助使用小量咪达唑仑、芬太尼或丙泊酚，可使病人无痛且镇静，需要术中唤醒时可随时唤醒，但是应注意呼吸管理。四、术中处理（一）神志监测 一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下降。意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，我们在术中给病人手中握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并根据玩具发声大小判断病人肌力变化。一旦病人在阻断颈内动脉后 2 分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流管。神经功能障碍
21、可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断 2030min 后才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗效较好。（二）血流动力学紊乱保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要。围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻醉能减少 CEA 围术期血流动力学的波动。术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的20%之内。阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，需控制
22、性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症。微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且前者的效果优于后者。另外 受体阻滞剂拉贝洛尔（labetalol） 、美托洛尔（metoprolol）和艾司洛尔（esmolol）对伴有心动过速者效果较好。术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗。（三）呼吸调节全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好 PaCO2使之正常或略低。因为 PaCO2高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增加心肌氧耗和诱6发心律失常。虽然低 PaCO2有改善脑缺血区 CBF 的可能，但是对于施行 CEA 病人，CBF 对 PaCO2改变的反应不易预测。如果 C
23、EA 术后发生明显反应性充血，CBF 超过 80100ml/(100gmin)，可降低 PaCO2和用控制性降压法来降低 CBF。（四）躁动选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术中可能会发生躁动。躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物,但一定要注意呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉。（五）液体治疗CEA 术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以
24、晶体液为主，胶体可以用 5001000ml 代血浆如贺斯、血定安等。行 CEA 的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度，另外，要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响。（六）抗凝处理在准备阻断颈动脉前 5 分钟，静脉注射肝素 5000 单位。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成。（七）转流管的使用转流管是为了避免颈动脉阻断期间发生脑缺血而建立起来的临时通路。虽然对常规应用或者选择性应用转流管尚存争议，但学者们一致肯定转流管是提供脑血供的最可靠方法。目前各种监测方法对脑血供侧支代偿程度的监测尚不完全可靠，尤其是对于最近患有可复性脑缺血及脑卒中病人。尽管
25、担心会有一定的并发症，如置管时产生夹层、血栓及栓子脱落等，但学者们仍根据自已的经验来决定术中用或不用转流管。实际临床工作中约有 10%的病人放置转流管。对于脑侧支循环差、术中脑缺血耐受性差、预计手术时间较长、有影像证据证明脑卒中发生、对侧颈动脉严重狭窄及颈动脉返流压力小于 50mmHg 的病人，术中应行转流术。五、术后并发症（一）围术期脑卒中据北美有症状颈动脉内膜切除术研究协作组（NASCET ）和欧洲颈动脉外科研究协作组（ECST）报道，脑卒中是 CEA 最常见的并发症，发生率分别为5.5%和 6.5%。Rockman 证实已发生脑卒中病人，CEA 围术期脑卒中率约是无脑卒中病人的 23 倍
26、。脑卒中病人的高血压、冠心病、吸烟的阳性率等都高于TIA 和无症状病人，其中高血压和对侧颈动脉闭塞率有统计学意义。但麻醉方式和转流管对围术期脑卒中发生无明显影响。如果病人术后出现新的神经功能损害，应立即行脑血管造影以确定是否在手术部位形成内膜瓣，如果有内膜瓣形成则立即切除，可减轻神经损害的程度。如果发现手术侧颈动脉已再栓塞或有其它技术性问题，应及时进行探查手术。当病人有突发症状和恶性高血压而怀疑有脑出血的可能时，行探查术的时间最好是在 12 小时之内。7（二）术后血流动力学不稳定及再灌注损伤术后高血压是本手术常见现象，可能与手术损伤了颈动脉压力感受器影响血压调控机制有关。术后高血压可导致手术部
27、位出血、心衰、颅内出血和脑水肿等并发症，出现高血压时应及时进行降压处理，原则同术中高血压的处理。也有报道术后出现低血压，可能与低血容量、全身麻醉后残余麻醉药对循环产生抑制等因素有关，查找原因后对症处理。对血管严重狭窄，病变时间长者，应警惕过度灌注综合征的发生，这是由于术前重度狭窄，狭窄远端的大脑半球存在慢性灌注不良，大脑血管扩张以弥补血流灌注不足的影响。长期狭窄导致这种反应机制丧失自动调节能力，当严重狭窄解除后，正常或过多的血流灌注进入血管而扩张并失去收缩调节能力的大脑半球，由于脑血管壁变薄，易导致脑水肿或脑出血,表现为以嗜睡为主，表情淡漠、懒散、失望，个别有妄想，并可伴有严重头痛。因此，术后
28、严格控制高血压的同时，应常规给予甘露醇减轻脑水肿，特别是病史长、高龄、高血压、脑血管重度狭窄的病人，以避免脑出血。（三）术后呼吸功能不全呼吸功能不全的三个常见原因是喉返神经损伤导致的声带麻痹、局部血肿和颈动脉体功能损害。此外，由于空气经伤口进入纵膈和胸腔，导致张力性气胸也可引起呼吸功能不全。其中颈动脉体功能损害在10个月内无法恢复，而施行双侧CEA后，病人将完全丧失对缺氧和血压稳定性的反应，术后病人静息时PaCO2比术前约高6mmHg，应尽早排除导致缺氧的因素，必要时可吸入高浓度氧。应避免使用抑制呼吸的药物，必要时在严密监测下使用。参考文献1 Long S M,Kern JA,Fiser SM
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