颈动脉内膜剥除及冠状动脉搭桥同期手术的麻醉.doc

1、颈内动脉内膜剥脱与冠状动脉搭桥同期手术的麻醉许艳荣 徐凯智工作单位: 063000 唐山市,河北医科大学唐山工人医院麻醉科, ,冠心病合并颈动脉狭窄单纯行冠状动脉旁路移植术(CABG)或颈动脉内膜剥脱术(CEA),术后脑部并发症和急性心肌梗死的发生率较高 1-2。为减少此类病人分期手术的风险,近年来提倡同期行 CABG 和 CEA 手术。对这类手术的麻醉管理提出了考验，现将 5 例麻醉的体会报告如下：方法 本组 5 例 ,男性 3 例 ,女性 2 例 ,年龄 6375 岁, 体重 4872 kg。2 例因脑缺血症状，2 例因不稳定型心绞痛，1 例因急性下壁心肌梗塞入院。术前 5 例患者均有心绞

2、痛病史，有中风病史 1 例, 短暂脑缺血史 3 例，糖尿病 1 例, 高血压 3 例, 心肌梗死 3 例, 心衰 1 例。心功能 级。冠状动脉造影显示 5 例患者均有严重 3 支血管病变, 其中 3 例合并左主干 6080狭窄, 左心室射血分数(LVEF) 3282。选择性周围血管造影显示单侧颈总动脉严重狭窄(99) 1 例, 颈内动脉狭窄( 70) 4 例。安定 0.2mg/kg、芬太尼1020g/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、丙泊酚 0.51 mg/kg 进行麻醉诱导。气管插管行机械通气后，颈内静脉穿刺监测中心静脉压。麻醉维持：持续静脉泵入丙泊酚 48 mg/kg/h，间断追加维库溴铵

3、，芬太尼。所有患者均在全麻下先行 CEA，再行 CABG 术。 3 例患者在中、低温体外循环下完成CABG 术,其中 1 例为紧急体外循环,2 例在常温非体外循环下完成 CABG 术,每例搭桥 35 支 ,体外循环 (CPB) 时间 80123 min, 主动脉阻断时间 4065 min。术中根据病情使用不同剂量的硝酸甘油，必要时加用多巴胺，维持平均动脉压（MAP）在 8090 mmHg。行 CEA 术时，维持 MAP在 90 mmHg 左右，并用冰袋头部降温，维持鼻咽温度在 35左右。术中分离至颈总动脉分叉处时，用 1%利多卡因浸润阻滞颈动脉窦神经丛，以防止术中心律失常及血压波动。血管分离完

4、毕静脉给予肝素 0.5mg/ kg 全身肝素化，将全血激活凝血时间(ACT)延长至 200 秒左右。在准备开放颈动脉时头部抬高 15 度，减轻脑组织水肿。完成 CEA 术后，取胸骨正中切口，按常规方法进行 CABG 术。维持动脉血二氧化碳分压(PaCO 2)、动脉血气和电解质在正常范围。结果本组中 1 例因分离颈动脉时心率突然减慢后心脏停跳，紧急抢救后体外循环下先行 CABG，后 CEA 术。其余 4 例麻醉平稳 ,术中血液动力学维持稳定。5 例均应用不同剂量的硝酸甘油，3 例并用多巴胺。术后患者无昏迷、偏瘫、谵妄、躁动及心肌梗死等心、脑并发症。5 例患者均痊愈出院。讨论冠状动脉狭窄合并颈动脉

5、疾病的患者麻醉管理具有较大的难度，特别是有过中风、心肌梗死等并发症的高危患者，围术期容易出现并发症。本组病例中 1 例因心肌梗塞急性期急症手术，分离颈动脉时心脏骤停。手术在同期麻醉下进行，先行 CABG，后 C EA。如手术反向进行，则中风危险增加。对血流动力学已有影响的颈动脉狭窄病人先行 CABG,围术期脑并发症为 7.4%20.3%,病死率为 6.9%13.8%;而先行颈动脉内膜剥脱者,围术期心肌梗死率为 7%8% 4。对于病情较重的病例，术式的选择还有待进一步研究。麻醉中血压的维护是至关重要的。此类病人的血压既要保证心脏、脑部的血供，又要防止血压的过高带来的心脏负荷过重以及脑水肿和脑出血

6、的发生。手术中硝酸甘油的应用，即可以扩张冠状动脉增加血供，也可以控制高血压带来的心、脑并发症。利多卡因浸润阻滞颈动脉窦神经丛，以防止术中心律失常及血压波动。积极配合手术步骤，在阻断颈内动脉时，动脉平均压大于术前 10%20%，以增加脑部血供。完成 CEA 时，动脉平均压降低术前 10%20%，减少脑部灌流增加导致的脑水肿和脑出血。Biller等 5认为,术前高度狭窄远端的脑部存在相对低灌注状态,当重度狭窄纠正后,脑部灌流增加,会导致脑水肿和脑出血。手术中全面的监测，对及时地发现病情，解决问题尤为重要。但是在中心静脉穿刺过程中，注意尽量减少用力搬动触摸颈动脉，减少因颈动脉的剧烈活动斑块的脱落导致脑梗塞。总之，对于冠心病并发颈动脉狭窄，手术的主要危险来自并发症的发生。除严格掌握手术指征和外科操作外，术中科学规范进行麻醉管理对于安全的度过围术期，减少心脑血管并发症的发生是至关重要的。