1、1骶裂孔复合椎旁胶原酶介入治疗腰椎间盘突出症的临床研究天津医科大学第二医院麻醉科疼痛诊疗中心(300211)史可梅 郑宝森 刘靖芷 马文庭【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症伴单侧神经根型疼痛患者采用骶裂孔复合椎旁胶原酶介入治疗的疗效。方法 将单纯骶裂孔介入技术与骶裂孔复合椎旁介入技术治疗伴单侧神经根型疼痛的腰椎间盘突出症，进行对照研究。结果 两组治疗前后自身对照 VAS 评分比较有明显差异，两组治疗前后VAS 评分之差对照比较有明显差异，两组治疗后 2 年 Macnab疗效评定结果有效率比较无明显差异，优良率比较有明显差异。结论 骶裂孔注射胶原酶基础上复合椎旁胶原酶介入法将胶原酶分别注射到脱出
2、的髓核内外两侧，较单纯骶裂孔介入法治疗单侧神经根型腰椎间盘突出症疗效更加显著。【关键词】 骶裂孔 胶原酶 腰椎间盘突出症为了探讨腰椎间盘突出症伴单侧神经根型疼痛患者采用骶裂孔复合椎旁胶原酶介入治疗的疗效，对我院 120 例单侧神经根型疼痛的腰椎间盘突出症患者，进行临床对照研究，现将结果报告如下。资料与方法一般资料 我院 120 例腰椎间盘突出症患者，年龄3082（59.2511.59）岁，病史 14 天3 年半。治疗前经 CT 或2MRI 证实腰椎间盘突出症，伴单侧神经根型疼痛。随机分为骶裂孔复合椎旁介入组 60 例（男 32 例，女 28 例） ，和单纯骶裂孔介入组60 例（男 34 例，女
3、 26 例） 。两种方法必须在影像监视器引导下操作。操作方法 经骶裂孔法：病人俯卧位扪及骶裂孔，常规消毒后局麻下用 18G 盘内针穿刺成功，置入内置钢丝硬膜外导管，经影像学确定导管头端位置。拔出钢丝，回吸无血及脑脊液，经导管注入欧乃派克 1-2ml，确认造影剂达硬膜外前间隙髓核脱出位置，再次回吸无误，注入 1%利多卡因 3ml 试验量，观察 20 分钟后无脊麻征及不良反应，经导管注入甲强龙 20-40mg、胶原酶 600-1200u，俯卧位 8 小时。 后入路椎旁穿刺法：患侧向上卧位，棘突旁开2.02.5cm，局麻下用带有深度标记的 10cm 长、7 号穿刺针垂直刺及同侧椎板外侧。移动针体标记
4、至距皮肤 1cm 处，退针至皮下且向外重新沿椎板外侧缘进针，针尖刺破横突间韧带超过椎板标记触及皮肤。注气无阻力，回吸无血及脑脊液，影像监视器证实穿刺针达病变部位椎间孔，注入 1%利多卡因 1ml 试验量，观察 20 分钟无脊麻征及不良反应，即可注入甲强龙 1020mg、胶原酶 6001200u，患侧向上侧卧 4 小时。评定标准 以两组治疗前后视觉模拟评分(VAS)及 Macnab 疗效评估作为评定标准，可见附表。统计学方法 采用 u 检验及 2检验做统计处理。3结果两组治疗前后 12 周自身对照 VAS 疼痛评分有明显差异（ PO.O5） ，优良率对照有明显差异（ P0.05表 4 两组治疗后
5、 2 年 Macnab 疗效评定结果二（n=60）n 优+良 有效+差 优良率（%）椎旁+骶裂孔组 60 51 9 85.0*4骶裂孔组 60 40 20 66.67合计 120 91 29 75.83与骶裂孔组比较 * P0.05附表 Macnab 疗效评定标准优 疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作。良 偶有疼痛，能做轻工作。有效 有些改善，仍有疼痛，不能工作。差 有神经根受压表现，需进一步手术治疗。讨论椎间盘突出引起无菌性炎症，髓核的致炎物质释放时，虽无椎间盘机械性压迫神经根，影像学检查和手术探察呈阴性，却有明显神经根疼痛。患者往往表现出严重的单侧根性神经痛。腰椎间盘突出可引发椎管内无
6、菌性神经根炎，亦被称为椎间盘源性神经根炎。炎症区域主要在椎间盘周围，包括硬膜外前间隙、侧隐窝、椎间孔，有时可累及椎间关节1。经后正中硬膜外腔穿刺注药法，容易造成药物在硬膜外腔内流向疏松的非炎症组织，而炎症部位因为组织充血、水肿及增生，阻力较大，药物不易达到而影响疗效；再者，刺破蛛网膜及硬膜外腔血肿的危险性较高2。经骶裂孔硬膜外前间隙注药法，将药液直接注到受累的椎间盘附近的炎症病灶区，可获得良好的疗效，特别适合于在 X 线引导下向硬膜外前间隙注射胶原酶，实施椎间盘溶解术。但经骶裂孔硬膜外前间隙注射造影剂显示，造影剂很难达到双侧椎旁间隙及椎间孔5处。理论上，前间隙内注射的药液很难作用于椎间孔内神经
7、根处，故单纯的骶裂孔介入法对于治疗伴根性神经痛的腰椎间盘突出症患者不尽完善3。腰部的脊神经从椎间孔穿出，神经根位于相应的椎间孔内，在X 线引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可经神经根管向硬膜外腔扩散并显影。在此处注药，药液不仅可以作用于神经根，还可以经椎间孔直接到达突出椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症。在腰椎旁向椎间孔处注射抗炎镇痛药液，药物除了部分滞留在椎间孔、椎间关节处外，其余药液进入硬膜外腔，直接到达炎性病灶区域，从而消除炎症及疼痛。在腰椎间孔处注射胶原酶可达到在盘外溶解椎间盘组织的作用，适用于突出型患者4、5。骶裂孔复合椎旁介入法集中了上述两种方法的优势
8、，使所注射的药液准确地浸润在炎症集中区域以及间盘突出部位。糖皮质激素具有抗炎效应，可通过增加脂皮素的合成及释放而抑制脂质介质白三烯、前列腺素及血小板活化因子的生成，因为脂皮素可抑制脂生成所必需的 PLA2 6。甲强龙是一种中效甾体类消炎药，可有效地抑制炎症介质释放。胶原酶的缓慢吸收可溶解突出的髓核，而对周围的神经、血管及结缔组织无任何作用。将这两种药物准确注射于炎症的集中区域和间盘突出部位可达到完全的抗炎和溶核的目的。参考文献：61. Takahashi H,Suguro T,Okazima Y,et al. inflammatory cytokines in the herniated di
9、sc of the lumbar spine. Spine,1996,21:218224.2. 倪家骧。腰椎间盘突出症的病灶注射治疗。中国疼痛医学杂志，2004，8（4）：229-233.3. 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.北京，人民卫生出版社，第二版，1995，247-260.4. 付建峰，倪家骧。椎旁经椎间孔硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症的研究J.中国疼痛医学杂志，1998，4（3）：148-153.5. Nordby EJ,Fraser RD, Javid M. Spine Update Chemonucleolysis.Spine,1996,9:11021105.6. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al. High level of inflammatory phospholipase A2 activity in lumber discherniations.Spine,1990,15:674678.
