1、罗哌卡因在临床麻醉及疼痛治疗中的应用进展冉菊红 综述 马民玉 审校郑州大学第一临床医学院麻醉科 450052罗哌卡因(Ropivacaine,RP)是一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，其中枢神经系统及心血管系统毒性低，现已广泛用于临床麻醉和疼痛治疗。本文对其次临床应用进展进行综述。1.临床麻醉1.1 局部浸润麻醉 凌洪峰等用 2利多卡因及 0.75RP 做眼科局部麻醉 200 例，觉模拟评分为优者181 例，为良者 17 例，均未出现严重不良反应。1.2 周围神经阻滞 RP 能有效地用于臂丛神经阻滞，Hofmann-Kiefer 等比较 0.75RP 和 0.5布比卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞，发现
2、两药起效时间和感觉、运动阻滞效果相似。对于单次臂丛阻滞的最适浓度尚有争议，Singelyn 认为在臂丛神经阻滞时，其最低有效浓度为0.5。王风学等认为 0.25和 0.375RP 溶液 20ml 用于肌间沟臂丛阻滞效果完善且安全可靠，不必加肾上腺素。吕机生等认为前臂手术，特别是手掌部手术，以消除痛觉为主，肌松要求不高，可选 0.375 RP。林惠华等对不同浓度的 RP 用于腋路臂丛神经阻滞进行研究，结果显示 0.25RP 起效慢，满意率低，不是临床使用的适宜浓度；0.3，0.375 RP 起效快，作用完善，副作用少，可推荐用于长时间臂丛阻滞，而以0.375RP 最为适宜。 Thornton 等
3、研究证实 0.2RP 和 0.25布比卡因 0.5mlkg-1行小儿腋路臂丛神经阻滞是等效的。Lee 等研究表明行肌间沟臂丛神经阻滞，0.5RP30ml 加氯胺酮 30mg 不能缩短感觉阻滞起效时间，也不能延长感觉阻滞维持时间，却增加了副反应发生率。年龄、体重也影响 RP 周围神经阻滞的药效学。Setti 等用 0.75RP 和 0.5左旋布比卡因 0.4mlkg-1 对肩关节手术病人行肌间沟臂丛神经阻滞，结果显示左旋布比卡因在瘦病人镇痛维持时间长，RP 在肥胖病人镇痛维持时间短。Paqueron 等用 0.75RP 对老年和年轻的上肢外伤病人行肌皮神经，桡神经，尺神经和正中神经阻滞（每处 5
4、ml） ，结果显示年龄是影响外周神经阻滞感觉和运动维持时间的重要因素，老年人比年轻人感觉和运动阻滞维持时间长。Casati 等用 0.5RP 和 0.5左旋布比卡因 20ml 行坐骨神经阻滞，发现两药麻醉和术后镇痛效能相似。张海萍等用 0.25RP 和 0.25布比卡因行颈丛阻滞，结果显示两药镇痛效果完善，RP 感觉阻滞起效时间快于布比卡因，声嘶，呼吸困难的恢复时间快于布比卡因组，且对心血管系统影响更小。1.3 硬膜外阻滞 研究显示，硬脊膜的表面积影响 RP 硬膜外麻醉的扩散，后部的脂肪容积和硬膜外静脉丛的血流速率影响其维持时间。 布比卡因上胸段硬膜外麻醉可以产生满意的麻醉与镇痛效果，但是对呼
5、吸和循环抑制明显，由于 RP 具有感觉、运动阻滞分离的特性，对呼吸的抑制作用比等效剂量的布比卡因弱。马民玉用 0.5RP 和 0.5布比卡因对乳腺肿瘤手术病人行高胸段硬膜外阻滞，结果显示 RP 麻醉效果满意，对呼吸、循环抑制弱于布比卡因，用于临床安全、可行。韩雪萍等用不同浓度 RP 硬膜外阻滞于乳腺手术中，认为 0.25RP 不适于乳腺手术；0.375%，0.5 RP 用于乳腺手术镇痛完善，安全有效，副作用少。研究表明胆囊切除术硬膜外麻醉的 RP 浓度为 0.75%1。王爱忠等与 Kampe 等研究表明 0.75RP 和 0.5布比卡因硬膜外腔阻滞用于剖宫产手术时，都能获得满意的临床效果；两药
6、经胎盘的转运比率相似；母体和胎儿血浆浓度远低于可致毒性反应的浓度，且 RP 的安全范围大于布比卡因；虽然 0.75RP 使母体心率降低明显，但这对新生儿影响不大；剖宫产手术时，RP 的推荐浓度是 0.75。1.4 蛛网膜下腔阻滞 虽然顾忌 RP 的血管收缩作用可能对脊髓造成的损伤，但许多报道说明是安全的。冯荣芳等用重比重 RP 腰麻的研究结果显示，RP 镇痛起效比布比卡因、利多卡因慢，向头侧、尾侧延伸时间较长，最高阻滞平面比布比卡因、利多卡因低，最大运动阻滞时间比布比卡因、利多卡因均长，运动阻滞持续时间与利多卡因相似，明显短于布比卡因。可乐定50g 增强 RP10mg 腰麻的麻醉效果，且不影响
7、血液动力学。1.5 蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞 金沐等研究表明，0.75%RP 腰麻硬膜外联合麻醉用于剖宫产手术安全有效, 与 0.75%布比卡因相比，RP 下肢运动阻滞弱且恢复迅速；新生儿 Appar 评分及脐动脉血气值在正常范围内, 两组无明显差别。易杰等研究显示， RP 合剂（1. 0 %RP1ml + 10 %葡萄糖溶液1ml + 3 %麻黄碱 1ml）在腰麻硬膜外联合阻滞下，用于下肢或会阴部手术是安全而有效的，其感觉阻滞与布比卡因基本相似，但运动阻滞起效慢, 作用弱且恢复迅速。1.6 骶管阻滞据报道，RP 用于小儿骶管阻滞浓度是 0.20.25% ，容积是 1mlkg-1。应用相同浓
8、度和容积的 RP 与布比卡因能产生相同的镇痛效果。一组研究表明：复合安氟醚（浓度为最小有效肺泡浓度的一半）吸入时，RP 的最小局麻药浓度是 0.11%。Bosenberg 等对比研究了标准容积（1ml kg-1）三种浓度（0.1 、0.2、 0.3）RP 骶管阻滞的量-效关系，认为 0.2 RP 是小儿骶管阻滞的最佳浓度。2 疼痛治疗2.1 术后镇痛 Johansson 等用 RP 浸润胆囊切除伤口，明显地减少伤口疼痛，延长术后首次要求止痛的时间。Gottschalk 等认为，肩关节术后伤口连续浸润不同浓度RP（ 0.2%和 0.375%）能够降低术后的疼痛和阿片类镇痛药的用量，并且 RP 的
9、血药浓度仍然在毒性阈值以下。Weber 等观察膝关节置换术患者，用 0.5及 0.2RP 行股神经阻滞术后镇痛，加用肾上腺素后并不改变镇痛持续时间。佘守章等研究显示：RP 持续硬膜外腔输注可减少吗啡 PCEA 的药量，可提高病人对镇痛的满意程度，降低不良反应；临床选择 RP 持续硬膜外腔输注时，以0.2%RP46ml/h 速度是国人术后镇痛的最佳方案。Pouzeratte 等研究发现：0.125% 布比卡因加苏芬太尼 0.5gml -1 组的镇痛效果优于 0.125%RP 加苏芬太尼 0.5gml -1组，而单用 0.2%RP 组的镇痛效果较 0.125%RP 加苏芬太尼 0.5gml -1
10、组差。许学兵等研究表明：0.2%RP 加低浓度吗啡(0.01%)行 PCEA 镇痛效果好，有利于改善病人术后通气功能。Hansen 等硬膜外输注 RP 已成功地用于小儿术后镇痛，其用法为先给 0.2RP 负荷剂量 1mgkg-1，继以 0.4mgkg-1h-1 持续输注，术后镇痛效果满意。Marhofer 等报道小儿骶管阻滞时， 0.25氯胺酮或 2gkg-1 可乐定复合 RP 骶管阻滞可使镇痛持续时间延长 34 倍，且对运动功能无明显影响。De Negri 等研究表明RP PCEA 时，加入可乐定 0.080.12gkg -1h-1，可改善镇痛质量，且无明显的镇静或其它副反应发生。Turan
11、 等分别用 0.2RP 和 0.2RP 加 2gkg -1 新斯的明行小儿骶管阻滞，结果发现，加入新斯的明组在 6 h 和 12 h 的疼痛评分显著降低，术后第一次要求应用止痛药的时间比单独 RP 组延长， ；总止痛药消耗量比单独 RP 组显著减少；而呕吐的发生率无明显差异。2.2 分娩镇痛 Meister 等对硬膜外腔持续注入 0.125%的 RP 加芬太尼 2gml -1与 0.125%布比卡因加芬太尼 2g ml-1 行 PCEA 进行比较，发现两者的镇痛效果相似，但肌肉阻滞程度前者明显弱于后者。张晓丽等研究证实 0.1RP 和 0.1布比卡因加0.1mg 芬太尼硬膜外给药用于分娩镇痛效
12、果确切，未明显延长产程和增加剖宫产率，低浓度 RP 比布比卡因起效快，不引起下肢麻木和行走困难。武庆平等研究显示 RP 和布比卡因辅以小剂量芬太尼均能产生良好的镇痛效果，胎儿娩出后 Apgar 评分和 SpO2 均正常，且 0.1%RP 比 0.075%布比卡因对运动神经影响更小。低浓度 RP 分娩镇痛效果优于布比卡因。邢玉英等进行 RP 腰麻硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛的研究，结果表明蛛网膜下腔给予 RP3.75mg，60min 后给予 0.175%RP 行 PCEA，能使产妇获得满意的镇痛效果，是一种母婴安全、副作用小的镇痛方法。Gaiser 等应用蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞进行无痛分娩，结果表明 0.1%RP 加芬太尼 2gml -1 可明显延长分娩镇痛的时间, 并且不产生严重的副作用。2.3 慢性疼痛治疗 程振伦等报道经硬膜囊前间隙注入 RP、康克宁通 A、胶原酶盘外溶解术治疗腰椎间盘突出症，效果可靠。2.4 其它应用牛宣耀等用 RP 和吗啡胸段 PCEA 治疗不稳定型心绞痛，结果安全有效。颜红军等研究表明：0.75%RP 行星状神经节阻滞对血栓闭塞性脉管病有良好的治疗作用。翁培清等用 0.25RP 神经阻滞加药物治疗急性带状疱疹后神经痛，可加速疱疹结痂，缩短疗程。总之，RP 用于临床麻醉及疼痛治疗中安全、效果确切，患者恢复快，值得临床推广应用。
