1、食 品 流 通 许 可 申 请 书名 称： 敬 告1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过中华人民共和国食品安全法 、 江苏省食品流通许可证管理办法 ，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致” ，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章） 。4、提交的申请文件、证件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。江苏省无锡工商行政管理局南长分局制食
2、品流通许可申请提交材料目录序 号 材 料 明 细 1 食品流通许可申请书2 指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3 登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营业执照副本复印件4 经营场所使用证明5 负责人的身份证明6 食品安全管理员的身份证明及联系方式7 与其经营活动相适应的食品经营设备、工具清单8 食品经营安全承诺书9 食品安全管理制度文本10 从业人员健康证明复印件11 申请从事乳制品经营的，应提交乳制品经营者承诺书12 已设立的经营者申请从事乳制品经营的，应提交银行开户许可证复印件13 许可机关要求提交的其他材料指定代表或者共同委托代理人的证明
3、兹委托 前来办理 （名称）的食品流通许可 新设 变更 延续 注销 迁移 备案 撤回申请 补换证 等事项（划掉未涉及事项） 。委托有效期限自 年 月 日至 年 月 日委托权限如下（在所选唯一项目前的括号内打“” ，选择两项及以上或涂改的，本委托书无效）：（ ）1、不同意修改任何内容；（ ）2、同意修改错别字、遗漏或误加的文字；（ ）3、其他权限_。固定电话：指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：被委托人身份证明复印件粘贴处申请人盖章或签字： 年 月 日注：1、新设食品流通企业申请食品流通许可，该企业的投资人为申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为申请人；企业分支机构申请食品流
4、通许可，设立该分支机构的企业为申请人；个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。2、变更、延续、注销、迁移、备案、撤回申请、补换证时，申请人是指食品流通经营单位，法人或其他经济组织的由其盖章，个体工商户由许可证登记的负责人本人签字。食品流通许可申请申报事项名 称主体类型 邮政编码负责人 固定电话经营场所经营面积 平方米（ M2） 场所类别银行开户名 账 号许可范围经营方式： 1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 食品包装贮存场所本单位（本人）承诺所提交材料真实有
5、效。谨此对真实性承担责任。负责人签字（单位盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 填表说明：1、 “名称”应与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；2、 “主体类型”填写“企业” 、 “个体工商户”或者“农民专业合作社” 。3、 “经营场所”应填写市（县） 、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。4、 “场所类别”指“商场（超市） ”、 “集贸市场” 、 “批发企业” 、 “食杂店”或“其他” 。5、负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；合伙企业的执行事务合伙人；分支机构的负责人；农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。6
6、、 “许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一种， “经营项目”允许兼项选择。7、 “食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。8、银行开户名和账号申请事项适用已设立的乳制品经营申请者。经 营 食 品 类 别 表选择 食品类别 具 体 名 称米面制品馒头、包子、饺子、馄饨、汤圆、粉条、年糕、粽子、煎饼果子、锅贴、糍饭、油条、烧饼、精制米、精制面粉、其他米面制品食用油及制品是指食用动物油、植物油及转基因食用油。具体有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄榄油、芝麻油、棕榈油、调和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他
7、植物油、动物油脂、氢化油、人造奶油等水油状脂肪乳化制品等、其他食用油， 果蔬制品 干果、葡萄干、桂圆、柿饼、其他干果、坚果、瓜子、花生、榛子、松子、开心果、杏仁、栗子、其他坚果肉制品是指经过加工可直接食用的肉制品，包括动物内脏制品。具体有：肉制熟食制品、烤肉、酱肉、腊肉、肉干、肉松制品、火腿肠（包括：鸡肉肠、鱼肉肠等） 、腊肠、熏肠、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌肠、红肠、香肠、香肚、禽类熟食制品、烤鸭、烤鸡、烤鹅、其他禽类熟食制品蛋制品 蛋类制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋类制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品水产制品干制水产品、干海参、烤鱼片、鱿鱼丝、紫菜、干贝、干海带、其他干制水产品、鱼灌肠、
8、鱼丸、虾片等预制水产品、熟制水产品、其他水产制品烘焙食品 面包、饼干、月饼、糕点、膨化食品、蛋糕、裱花蛋糕、其他烘焙制品豆制品发酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他发酵性豆制品、非发酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、卤干、油炸豆制品、内酯豆腐、其他非发酵性豆制品、其他豆制品选择 食品类别 具 体 名 称糖果蜜饯水果糖、奶糖、泡泡糖、果冻、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜饯、可可制品、胶姆糖、口香糖、凉果、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜饯，不包括：烹调佐料中的白糖、红糖、冰糖冷冻食品(饮品) 冰棍、冰砖、冰淇淋、食用冰、雪糕、风味冰(刨冰、冰霜等)、其他冷冻食品方便食品方便面、八宝粥、方便米饭、 、速食藕粉、速食
9、麦片、速冻米面制品、速冻饺子、速冻包子、速冻馄饨、速冻馒头、速冻汤元、速冻点心、速冻面食、其他速冻米面制品、其他方便食品罐头食品 水果罐头、肉类罐头、鱼类罐头、蔬菜罐头、其他罐头制品(包括各种铁制、铝制、玻璃、软罐头等)烹调佐料酱油、醋、盐、黄酱、味精、鸡精、白糖、红糖、冰糖、料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火锅调料、酱及酱制品、复合调味料、香辛调味品、其他烹调佐料腌制品 是指预包装的酱菜、发酵型或非发酵型腌菜、渍菜、朝鲜菜。具体有：咸菜、泡菜、酱菜、其他腌制食品饮料果菜汁、果酱、果味、碳酸、含乳、植物蛋白饮料、茶、矿泉水、蒸馏水、超滤水、汽水、发酵型饮料、固体饮料、咖啡、其他饮料酒类 配制酒
10、、汽酒、黄酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食用酒精等蒸馏、配制、发酵酒、其他酒茶叶 红、绿、花、紧压茶、乌龙茶、袋泡茶(包含红、绿、花茶等)、其他茶叶婴幼儿食品（不含乳制品） 婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿食品其他食品 酵母、酒药、花粉填表说明：根据本单位拟经营食品的情况，选定食品类别，在“选择”一栏中打“”或填“是” ，可以选择多个食品类别。负责人、食品安全管理员情况表负责人姓名 手 机 号 码 证 件 号 码 食品安全管理员姓名 手 机 号 码 证 件 号 码 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处食品安全管理员姓名 手 机 号 码 证 件 号 码 食品安全管理员姓名 手
11、机 号 码 证 件 号 码 身份证件复印件粘贴处 身份证件复印件粘贴处食品安全管理员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食 品 安 全 管 理 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证 的 情 形 。签 字 ：年 月 日注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。从业人员健康证明姓 名 身份证号码 健康证号码 姓 名 身份证号码 健康证号码 健康证复印件粘贴处 健康证复印件粘贴处姓 名 身份证号码 健康证号码 姓 名 身份证号码 健康证号码 健康证复印件粘贴处 健康证复印件粘贴处姓 名 身份证号码 健康证号码 姓
12、名 身份证号码 健康证号码 健康证复印件粘贴处 健康证复印件粘贴处经营场所证明经营场所经营者产权人房屋使用方式 自 有 租 赁 无偿使用 其他 房屋使用期限经营者需提供以下材料：1.经营场所产权为自有的，提交经营场所产权证明。 （用途为非住宅）2.经营场所使用权为租赁取得的，提交经营场所产权证明（用途为非住宅）及租赁协议。3.经营场所使用权为无偿取得的，提交经营场所产权证明（用途为非住宅）及无偿使用证明。申请人：(签字或盖章)年 月 日食品经营设备、工具清单序号 设备、工具名称12345678910负责人签名（单位盖章）： 食品经营安全承诺书为加强食品安全管理，保障消费者合法权益，根据食品安全
13、法 、 食品安全法实施条例和流通环节食品安全监督管理办法规定的食品经营者的义务，本经营者郑重承诺：（一）从事食品流通经营活动，依法取得食品流通许可，并领取营业执照；在许可范围内从事相应的食品流通经营活动，并承担食品安全责任。（二）建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食品安全知识的培训，配备食品安全管理员。（三）保持经营场所环境整洁、卫生，布局合理；具有与经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施；贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一同运输；销售生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所
14、需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉感染。（四）建立并执行从业人员健康管理制度，经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可从事食品经营；不安排患有法律规定的有碍食品安全的疾病的人员从事接触直接入口食品的销售活动。（五）不经营法律规定禁止经营的食品；所经营的食品符合食品安全标准；发现经营的食品不符合食品安全标准，立即停止经营，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况。（六）采购食品，查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，保存供货者的许可证、营业执照复印件，并保留每次进货的票据或清单。如符合法律规定的相关条件，还要建立食品进货查验记录制度或批发记录制度。保证食品进货查
15、验记录、批发记录或者票据、清单的真实，保存期限不少于二年。（七）按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品；按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求，销售预包装食品。（八）销售散装食品，在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产（经营）者名称及联系方式等内容。（九）主动向消费者提供销售凭证，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。（十）主动配合工商行政管理机关依法开展监督检查。（十一）销售乳制品的，遵守有关乳制品经营的法律、法规要求。负责人签名（单位盖章）： 核发食品流通许可证及归档情况许可证号 正本编号许可证副本数 副本编号签字日期签字领许可证人电话发许可证人日期归档日期 归档人归 档 情 况备 注
