1、1表 3 全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表监测点编号： 个案号： 地址： 省 县 乡 村 组 一、一般情况 病例属于： 现存晚血1，新发晚血2姓名： 性别： （男=1；女=2 ） 出生日期： 年 月。 文化程度：（文盲1；小学2；初中3；高中4；大专以上5） 职业： 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6 ；家务=7；幼托儿童8；学生=9 ；教师 、干部=10 ；其他11二、既往病史1.首次诊断血吸虫病时间 年， 诊断依据：（1）粪检 （2）血检 （3）其他2.首次确诊为晚血时间： 年，晚血类型：（1）巨脾型 腹水型 结肠增厚型 侏儒型3.曾否患过急性血吸虫病：
2、 是1；否=2 4.血吸虫病治疗史： 有=1；无=25.治疗次数： 1 次=1；2 次=2 ；3-5 次 =3；6-8 次=4；8 次以上=5 6.末次治疗时间： 年 月: 治疗依据: （1）粪阳 （2）血阳 （3）其他7.脾切除史: 有=1 ；无=2； 切脾时间： 年 月;8.腹水史: 有=1 ；无=2 ；9.上消化道出血史: 有=1；无=2 ；初次发生于： 年 月;共发生 次， 最近发生于： 年 月10.肝昏迷史: 有=1；无=2；初次发生于： 年 月;共发生 次；最近发生于： 年 月11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)： 有=1；无=2；12. 最近粪检结果： 阳性=1 ；阴性=2；
3、 最近粪检时间： 年最近血检结果： 阳性=1；阴性=2 ； 最近血检时间： 年三、现病史及主要临床症状、体征1.身高 cm，体重 Kg，2.发育： 正常1；一般2；不良33.营养： 良好1；一般2；不良34.食欲减退： 有=1；无=2；25.腹痛腹泻： 有=1；无=2；6.腹胀： 有=1；无=2；7.呕(便 )血： 有=1 ；无=2；8.黄疸： 有=1；无=2；9.蜘蛛痣： 有=1；无=2；10腹壁静脉显露： 有 =1；无=2；11.腹水： 有=1；无=2；如有腹水， 脐中线腹围 cm12.下肢浮肿 有=1；无 =2；13. 肝区痛： 有=1；无=2；14肝质地： 软1；中等 2；硬315肝脏肋下 cm；肝脏剑突下 cm16脾质地： 软1；中等 2；硬317脾肋下（左锁骨中线） cm，脐中线右 cm。18肝脏 B 超检查情况肝脏大小：长径： cm，斜径： cm，最大厚度： cm；肝脏实质纤维化程度： 级=1, 级=2, 级=3, 级=419脾脏 B 超检查情况脾脏大小：横径： cm，竖径： cm，最大厚度： cm；20门静脉内径： cm，门静脉外径： cm21劳动能力： 减弱 1；减半2；丧失3；正常 =422.主要夹杂症 无=1，心血管 2，消化系 统 3， 神经或精神系统4，呼吸系统5，泌尿系统6， 其他7。23治愈情况： （1）基本治愈 未治愈调查人： 调查日期： 3
