1、设置医疗机构可行性分析报告申办单位： 申办人(负责人) （章）居住地址： 电 话 邮 编 申报日期： 年 月 日1一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、 “单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、 “执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况姓名 性别 出生年月专业 技术职称 学历 学位毕业院校 毕业时间医师资格级别 类别医师资格证书编
2、码 户口所在地 身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证） ；3三、拟设医疗机构简况名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他 （ ）主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式：门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其它诊疗时间： 病床数： 牙椅数：0占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金总计： 万元；固定资产: 万元；流动资金： 万元科室设置： 备注：说明：1、 “所
3、有制形式”在此（ ）中填选择的号码；2、 “服务方式”在中划；3、 “科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 （B 超、X 光） 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02 外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04 儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.0
4、6.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07 耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08 口腔科专业13.皮肤科 50.09 肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10 骨伤科专业15.精神科 50.11 肛肠科专业16.传染科 50.12 老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14 推拿科专业19.肿瘤科 50.15 康复医学专业20.急诊医学科 50.16 急诊科专业21.康复医学科 50.17 预防保健科专业22.运动医学科 50.18 其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 5五、人员情况总表
5、职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数：主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生执业医师 执业助理医师医师资 格 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂 人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 .主管护师 护师 护士 护理员护理人员 1 2主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 放射人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员 助产士其它
6、人员6六、聘用人员名单姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别7七、聘用人员情况表姓名 性别 年龄从事专业 技术职称学历 学位毕业院校 毕业时间医师资格级别 证书编码户 口 所 在地身份证号现在住址 电 话简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等） 。（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）8八、仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀 （10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身 CT （12）腹腔镜（手术用）（4）头
7、部 CT （13）碎石机（5）钴-60 治疗机 （14）彩色多普勒成像仪（6）加速器 （15）自动生化分析仪（10 万元以上）1（7）500 mA X 光机 （16）血液透析机（8）800 mA X 光机 （17）环氧乙烷消毒设备大型仪器设备（9）1000 mA 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏按“医疗 机构基本标准” 逐项 填写，如纸不够，请自行另附页。9九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：、 说明：门诊部以下规模只填选址依据10十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填11十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能
8、造成的影响：说明：门诊部以下规模不填12十二、污水污物处理方案：13十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：14十四、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见负责人签字 年 月 日（章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明15十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本） 、投资预算：16十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：17十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：18十八、卫生行政部门受理意见经办人意见签字：年 月 日主管科室意见 签字：年 月 日局领导意见签字：年 月 日19
