1、高血糖 高血脂 高尿酸血症行政院衛生署新竹醫院 內科 楊宏智醫師,糖尿病的定義,糖尿病就是高血糖造成的疾病 當血糖升高時糖分就會從尿中排出- 糖尿病 血糖升高是由於體內主要降低血糖的賀爾蒙（胰島素）發生問題 胰島素分泌不足或身體對胰島素反應不佳皆可引起糖尿病 血糖升高可能引起急性症狀及慢性併發症,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,不正常血糖的診斷,正常血糖空腹小於110毫克公合75克葡萄糖2小時後小於140毫克公合 糖尿病空腹大於126毫克公合75克葡萄糖2小時後大於200毫克公合 葡萄糖耐受不良75克葡萄糖2小時後140-200毫克公合 空腹血糖不良 空腹110-126毫克公合,行政院衛生署新
2、竹醫院新陳代謝科,糖尿病的分類,胰島素依賴型（第一型）多半青少年發生胰島素分泌嚴重不足需胰島素才能維持生命,非胰島素依賴型（第二型）多半中年後發生胰島素分泌不足/反應不佳 不需胰島素維持生命（但可能需胰島素控制血糖）,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病在台灣地區的盛行率,埔里研究（民國80年）30歲以上 全部糖尿病 10.3% 已知糖尿病 5.6% 研究新發現糖尿病 4.7% 隨年齡增加而盛行率增加,金門研究（民國80年）30歲以上 全部糖尿病 6.5% 已知糖尿病 2.0% 研究新發現糖尿病 4.5% 隨年齡增加而盛行率增加,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病的病因,胰島素依賴型（第
3、一型）分泌胰島素之蘭氏小島受免疫反應破壞 免疫反應的產生與病毒感染、食物過敏及遺傳因素有關,非胰島素依賴型（第二型）真正病因不明 大多是先對胰島素反應不佳，再產生胰島素分泌不足而引起 與肥胖及遺傳因素有密切關係,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病與遺傳的關係,胰島素依賴型（第一型） 親屬得病之機率 同卵雙胞胎 30-50% 父親傳給子女 5% 母親傳給子女 1% 具完全相同HLA基因的兄弟姊妹 25% 具一半相同HLA基因的兄弟姊妹 5% 具完全不同HLA基因的兄弟姊妹 1%,非胰島素依賴型（第二型） 親屬得病機率 同卵雙胞胎 50-90% 父母一人得病，子女得病機率較一般人增加二倍（一生
4、中得病機率20-30%） 父母都得病，子女得病機率較一般人增加四倍（一生中得病機率30-50%）,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病的症狀,輕度血糖升高多半沒有任何症狀 中度以上的血糖升高可能產生三多症狀（多吃、多喝、多尿）、疲倦、體重減輕、視力模糊等 長時期糖尿病則可能產生各種慢性併發症的症狀,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病的診斷,有糖尿病的典型症狀加上任何時間血糖大於200毫克公合 空腹血糖大於126毫克公合 75克葡萄糖耐糖試驗2小時血糖大於200毫克公合 除了血糖極度上升外，診斷糖尿病需在不同日再確定一次,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病的慢性併發症,糖尿病特有的併發
5、症糖尿病視網膜病變 糖尿病腎病變 糖尿病神經病變 糖尿病足,糖尿病增加其他疾病發生的機會 心肌梗塞 腦中風 周邊血管疾病 白內障,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病慢性併發症的預防及治療,良好的血糖控制可以防止大部份的糖尿病慢性併發症 血糖愈接近正常，併發症產生的機會愈小 早期併發症還有方法治療，對已形成症狀的併發症，大多缺乏根本治療，只能做症狀減輕,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,飲食,運動,藥物,糖尿病的治療,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,飲食對血糖的影響,醣類 脂肪 蛋白質 米飯、麵食 85% 15% 瘦肉、魚 30% 70%蛋 40% 60%鮮奶 40% 30% 30%豆類 40
6、% 60% 造成餐後血糖上升絕大部份是醣類的影響 蛋白質的代謝物雖可在肝臟轉變成葡萄糖，但在一般狀況對餐後血糖影響不大 脂肪的代謝物在人體無法變成葡萄糖，所以對餐後血糖無直接影響 早餐前血糖高低主要的影響因素是夜間肝臟製造的葡萄糖，除了受到前一天醣類攝取量的影響，還受到總營養成份熱量的影響。,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病病人飲食的要點,糖尿病飲食並非只要減少糖份及醣類的攝取，如此是可以降低餐後血糖上升的幅度，但餐前的血糖還要看總熱量的攝取，在一天攝取總熱量不變的狀況，減低醣份攝取的比例對平均血糖的影響並不太顯著在攝取總熱量不變的狀況，減低醣份攝取的比例，表示增加蛋白質與脂肪的攝取。增
7、加蛋白質的攝取，對有腎病變的病人會加速腎功能的減退增加脂肪的攝取則較易使人增胖，另外脂肪中的飽和脂肪酸會使血中膽固醇上升，對血糖也有間接不良影響，飽和脂肪酸的來源包括了動物性油脂（如肥肉、豬油、奶油）及一部份的植物性油脂（如糕餅中常用的椰子油）,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病病人飲食的要點,營養成份的比例對糖尿病控制重要性不大，真正糖尿病飲食的要點為限制總熱量的攝取 辦公室工作的男性一天每公斤體重約需要25大卡，有中度體力勞動者則大約需要30大卡，女性的需要量較男性稍低。 根據衛生署對國人營養狀況的調查，成年男性每日每公斤體重平均攝食34大卡，女性則為28大卡，糖尿病病人的食量應比根據
8、體重的平均食量減二成,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病病人飲食的要點,糖尿病常合併體重過重，理想體重的計算公式如下身高（公分）- 80 x 0.7 =男性理想體重（公斤）身高（公分）- 70 x 0.6 =女性理想體重（公斤） 對超過理想體重的糖尿病病人的飲食控制方式，一般而言，就是在長期可以適應的狀況下儘量減少食量，直到達到理想體重為止 對明顯肥胖的病人達到理想體重幾乎是不可能的，能夠減輕5公斤對糖尿病就有相當的幫助，即使無法做到減輕體重，減低食量也可以改善血糖 對本來就瘦又吃得不多的病人，則不應該再減少食量，如果血糖控制不好，應使用其他治療方式,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,運動,
9、運動的好處降低血糖、血壓、血脂、體重增強體力精神舒適運動可能的危險激烈運動可能誘發急性心臟病眼底傷害骨骼肌肉傷害,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,如何運動,運動種類差別不大，隨個人的喜好 運動頻率一週三次以上才有明顯效果，若要減肥最好每日運動 運動強度”中度 ”運動較適當達到每分鐘最大心跳 (220 - 年齡）的60-79% 每次運動時間20-60分鐘（視運動強度） 真正運動前後至少有5分鐘的軟身運動,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病人控制目標,空腹血糖 90-130毫克公合 飯後血糖 小於180毫克公合 糖化血色素 小於7% 血壓 小於130/80毫米汞柱 膽固醇 小於200毫克公合
10、中性脂肪 小於200毫克公合 高密度膽固醇 大於40毫克公合,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病的預防,大部份的糖尿病是可藉由改變生活方式來預防 最近美國對8萬多位護士追蹤16年的研究發現91%的糖尿病發生可由下列5個因素決定 肥胖 飲食習慣 運動 抽煙 飲酒,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,糖尿病的預防,美國一項研究將3000多位葡萄糖耐受不良的病人分為三組 一般生活型態指導組 一般生活型態指導加上糖尿病藥物組 加強生活型態介入組 在3年的追期，與第一組比較，第二組糖尿病發生率減少了31%，第三組糖尿病發生率減少了58%,糖尿病的預防,最近歐洲對500多位體重過重葡萄糖耐受不良(糖尿病前
11、身)患者所做3年的追蹤，發現下列五項與是否發生糖尿病有密切的關係 體重減輕5% 脂肪攝取15克/1000大卡熱量 運動4小時/週 60位做到4項以上者沒有一位變成糖尿病 60位一項也沒有做到者1/3變成糖尿病,行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科,高血脂症,高膽固醇血症 高三酸甘油酯血症 混合高血脂症,原發性 單基因遺傳(12%人口) 多基因遺傳 續發性 糖尿病 甲狀腺功能低下症 女性賀爾蒙 洒精 腎病症候群,膽固醇,總膽固醇正常:小於200 mg/dl偏高邊緣:200-240 mg/dl過高:大於240 mg/dl,低密度脂蛋白膽固醇(LDL) 理想:小於100 mg/dl 接近理想:100-13
12、0 mg/dl 偏高邊緣:130-160 mg/dl 過高:160-190 mg/dl 非常高:大於190 mg/dl 高密度脂蛋白膽固醇(HDL) 過低:小於40 mg/dl 一般:40-60 mg/dl 高:大於60 mg/dl 極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL),總膽固醇 (mg/dl),心血管疾病死亡率 (每千人),總膽固醇和心血管疾病之關係,總膽固醇與心血管疾病之關係,男性,女性,高血脂外的心血管疾病危險因子,年齡:男性:大於45歲女性:大於55歲 早發性心血管疾病之家族史父親55歲前，母親65歲前發生心肌梗塞或猝死 抽煙 高血壓 糖尿病,膽固醇控制的標準,心血管疾病危險因子2項 總膽
13、固醇240mg/dl 低密度脂蛋白膽固醇160mg/dl 心血管疾病危險因子2項 總膽固醇200mg/dl 低密度脂蛋白膽固醇130mg/dl 已有心血管疾病或糖尿病 總膽固醇160mg/dl 低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl,高膽固醇血症的治療,藥物 史塔丁(Statin)類藥物 飲食 低膽固醇 低飽和脂肪酸,高膽固醇血症的藥物治療,膽固醇無論是偏高或正常，史塔丁類藥物都可以使膽固醇下降 膽固醇即使在“正常”範圍內，使用史塔丁類藥物也可以減少心血管疾病發生機率 史塔丁類藥物一般副作用不大 理論上任何人使用史塔丁類藥物都可能有好處，但是因其價格較為昂貴，故在產生心血管疾病機會較大的人使用，才
14、合乎成本效益,高膽固醇血症的飲食治療,飽和脂肪酸攝取小於總熱量的7% 膽固醇攝取一天小於200 mg 增加膠體纖維的攝取（一天10-25 gm) 增加植物醇類(sterol/stanol)的攝取(一天2gm),高膽固醇食物,內臟 肝 350mg/100克 腰 450mg/100克 臘腸 150mg/100克 海鮮 魷魚 250mg/100克 墨魚 250mg/100克 蝦 150mg/100克 蟹 100mg/100克,蛋黃 250mg/個 肥肉 100mg/100克 動物性油酯 牛油 250mg/100克 奶油 150mg/100克 乳酪 100mg/100克,膽固醇只存在於動物食物中,常見
15、油脂脂肪酸比例,常見高飽和脂肪酸食物,高脂乳製品 全脂牛奶 乳酪 奶油 冰淇淋 高脂肉類（肥肉）,動物性油 一部份植物性油（糕餅中常含此類油脂） 椰子油 棕櫚油,三酸甘油酯,正常:小於200 mg/dl 偏高邊緣:200-400 mg/dl 過高:400-1000 mg/dl 非常高:大於1000 mg/dl,高三酸甘油酯血症,因常合併其他心血管疾病危險因子（特別是高密度脂蛋白膽固醇過低），是否是獨立的心血管疾病危險因子仍有爭論 未有研究證實用藥物來治療高三酸甘油酯血症可以減低心血管疾病的機率 三酸甘油酯若合併高密度脂蛋白膽固醇過低是會增加心血管疾病機率，應考慮藥物治療 若三酸甘油酯大於100
16、0mg/dl，有可能造成急性胰臟炎，需用藥物治療,高三酸甘油酯血症的治療,生活型態的改變 減輕體重 規則運動 戒煙 限制酒類飲用 避免高醣類食物攝取 藥物治療 纖維酸類藥物,代謝症候群,高血壓 高血糖 高三酸甘油酯血症（常合併高密度脂蛋白膽固醇降低） 肥胖 微蛋白尿以上疾病常合併發生，認為可能與胰島素抗阻性有關，會明增加心血管疾病發生率,高尿酸血症,定義為血中尿酸大於7mg/dl 血中尿酸大於此值即超出尿酸在血中的溶解度，而可能產生沈積 人口中的2-10%有高尿酸血症 產生原因 尿酸合成過多 尿酸排泄減少 合併前二者,尿酸,嘌呤(DNA或RNA組成份之一)的代謝物 血中尿酸來自 體內代謝生成（
17、主要） 食物中的嘌呤 血中尿酸值與年齡及性別有關 孩童尿酸值一般只有3-4mg/dl 成年男性及停經後婦女血中尿酸一般在6-7mg/dl 停經前女性血中尿酸一般在5-6mg/dl,無症狀高尿酸血症,一般對健康無太大妨害 最大的問題是可能發作痛風 血中尿酸值大於9mg/dl，在一年內有5%的機會產生痛風 血中尿酸值7-9mg/dl，在一年內有0.5%的機會產生痛風 一般不建議藥物治療,高尿酸血症的併發症,痛風性關節炎 尿酸腎結石 尿酸腎病變:很少見，主要發生在大量（癌）細胞死亡時,痛風,一般人口的1-3%曾有痛風發作 男性是女性的10倍 平均發作年齡 男性40歲 女性55歲 發作方式 突然關節紅
18、腫熱痛 絕大部份是單一關節發作 發作前幾天發作關節可能有先兆 部份有明顯的誘因如外傷、合併疾病、手術、藥物、飲食失控等,痛風好發關節,肘關節(5%),腕關節(5%),指關節(15%),膝關節(10%),第一蹠趾關節(50%),足部及踝關節(15%),痛風的藥物治療,急性發作期 止痛消炎藥物 秋水仙素 類固醇 發作期間 抑制尿酸生成藥物 增加腎臟尿酸排泄藥物 秋水仙素,普林含量高的食物,發芽豆類、黃豆 雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝等 白鯧魚、鰱魚、虱目魚、吳郭魚、四破魚、白帶魚、吻仔魚、鯊魚、烏魚、海鰻、沙丁魚等 小管、草蝦、牡蠣、蛤蜊、蚌蛤、干貝等 小魚干、扁魚干 豆苗、黃豆芽、蘆筍 紫菜、香菇 肉汁、濃肉湯（汁）、雞精等 酵母粉,高尿酸血症的飲食控制,避免普林含量高的食物 嚴格的飲食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dl 飲食控制仍有幫助，特別是急性發作時 最容易誘發痛風的食物為啤酒內臟與海鮮 酒精在新陳代謝的過程中會產生乳酸它會干擾尿酸排出使尿酸滯留在人體。啤酒等釀造酒在釀造過程中會因酵母菌大量繁殖造成普林的增加更容易刺激尿酸上昇 黃豆在非發作期仍然可以適量攝取,
