1、高 血 压,鲁 静 朝,忽视高血压心肌梗死,祸从天降脑溢血,高血压隐形杀手,高血压通常没有特别明显的症状，即使有轻度不适，病人的主观感觉与血压升高的程度并不一致。 由于症状不明显，很多高血压病人明知自己有高血压也不进行治疗。 多数高血压悄然起病，直到引起严重的心脑血管损害才被发现和重视。,高血压有“三高”,我国高血压患病率持续增长,我国现有高血压患者2.0 亿，每年新增1000万,中国高血压防治指南 (2005 年修订版),历次全国调查高血压患病率(%),20.00%,16.00%,12.00%,8.00%,4.00%,0.00%,1959,1980,1991,2002,21.0%,2006,
2、高血压的危害,高血压的危害,概 述,原发性高血压是以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，通常简称为高血压。 影响心脏、血管、脑和肾脏等器官结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭。 在约5%的病人中，血压升高是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。,诊断高血压的血压水平：,收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,欧美,工业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部,西部,城市,农村,国内,国际,高原少数民族地区,流行病学,老年,青年,女性更年期前,男性,女性更年期后,男性,地区、民族,年龄
3、、性别,哪天是全国高血压日？,1998年卫生部为提高对高血压危害的认识动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识将每年的10月8日定为“全国高血压日”,高血压的病因和发病机制,病 因,遗传因素环境因素其他因素,肥胖、避孕药、 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,饮食 精神刺激,家族倾向 40% 主要基因显性遗传和多基因关联遗传,60%,2010高血压发病的危险因素？,高血压是一种生活方式病。,高血压的发病机制,血压调节：平均动脉压心排血量总外周阻力,血容量、心率、心肌收缩力,小动脉结构、顺应性、舒缩状态,肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常 交感神经系统活动亢
4、进 胰岛素抵抗 血管内皮功能紊乱,血管重建、 内皮细胞功能受损,高血压的发病机制,肾素血管紧张素体统（RAS）,血管紧张素 III,Na+,肾小管,重吸收,（1）,增强交感神经活动,（2）,Ca 2+ Na+,（3）,（4）刺激血管壁增生肥厚,高血压的发病机制胰岛素抵抗,高血压的临床表现,临 床 表 现,症状 体征 恶性或急进型高血压 并发症,临床表现-症状与体征,大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特异临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。相当一部分患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较
5、大波动：冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨 起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰；白大衣高血压。听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进。,临床表现-症状与体征,临床表现-恶性或急进性高血压,发病急骤，血压显著升高，DBP130mmHg 伴有头痛、视力模糊，眼底出血、渗出和视乳头水肿 肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿 进展迅速，预后差,高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层,临床表现-并发症,高血压如何导致脑血栓？,高血压如何导致脑溢血？,高血压如何倒致冠心病？,高血压如何导致肾功能衰竭？,实验室检查,实验室检查,血压测量 诊所偶测血
6、压、自测血压、24小时动态血压监测 尿液检查 血生化检查 X线胸片 心电图 超声心动图 眼底检查：眼底改变分为四级,眼底分级(Keith-Wagener),级,II级,III级,级,高血压的诊断,高血压的诊断,诊断标准： 未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压 收缩压140mmHg和/或 舒张压90mmHg 排除继发性高血压,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 901级高血压(轻度) 140159 90992级高血压(中度) 160179 1001093级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 1
7、40 90,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,心血管危险因素水平分层,例1 A 男 145/90 65岁 糖尿病 TIA B 男 145/90 40岁 无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性 A 是 B 的 20倍。 例2 A 男 170/105 B 男 145/90 心血管事件危险性 A 是 B 的 2-3倍。,两者其他危险因素相同,中国高血压防治指南编写专家组,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,高血压危险
8、度分层,低危,中危,高危,很高危,10年内将发生心脑血管病事件的概率,15%,15%20%,20%30%,30%,用于分层的心血管疾病危险因素,高血压 男性55岁、女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖异常 血脂异常：TC5.7mmol/L或LDL-C 3.3mmol/L或HDL-C 1.0mmol/L 早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 腹型肥胖（腰围：男性90cm, 女性85cm) 高同型半胱氨酸血症 10 umol/L,靶 器 官 损 害,左心室肥厚（心电图或超声心动图） 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106177umol/L） 超声IMT 0.9mm，或动脉粥样斑块；
9、颈-股动脉脉搏波速度12m/S 踝臂血压指数0.9 eGFR60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高，男性115133umol/L，女性107124umol/L 微量蛋白尿30300mg/24h或白蛋白/肌酐比30mg/g,并发症,心脏疾病,脑血管疾病,肾脏疾病,血管疾病,视网膜病变,心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建术后 慢性心力衰竭,脑出血 缺血性 脑卒中 短暂性脑缺血发作,糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 男133mol/L 女124mol/L,外周血管疾病,出血或渗出 视乳头水肿,空腹血糖 7.0mmol/L 餐后血糖 11.1mmol/L 糖化血红蛋白 6.5%,糖尿病,高血压
10、患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,鉴 别 诊 断,肾脏 肾前性 肾性 肾后性 肾上腺 原发性醛固酮多症 库欣综合症 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停综合征 主动脉缩窄、多发性大动脉炎 药源性高血压：非甾体类抗炎药、避孕药、糖皮质激素、拟肾上腺素药物、单胺氧化酶抑制剂,高 血 压 治 疗,高血压治疗策略,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,2010高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治
11、疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,血压应控制在什么水平？,降压达标： 一般：140/90 mmHg 冠心病：130/80 mmHg 糖尿病：130/80 mmHg 肾脏疾病：130/80 mmHg 脑卒中后： 140/90 mmHg 65岁以上老年人：SBP150mmHg,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高(90%) 轻度血压升高占60%以上 正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2 正常高值血压人群比例为34% 老年
12、人占的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中,高血压的非药物治疗,健康的生活方式,合理饮食,戒烟限酒,适量运动,心理平衡,健康的生活方式,减少钠盐摄入：每天盐少于6克使用定量盐勺减少隐性用盐 增加钾盐摄入多吃蔬菜（400-500 g /日)、水果（100 g/日）肾功能良好者，使用含钾烹调用盐,合理饮食,健康的生活方式,戒烟，限酒吸烟可导致血管内皮损害，加速动脉粥样硬化发生发展。任何年龄段戒烟均可获益。白酒少于50ml,红酒少于100ml,啤酒少于300ml.,戒烟限酒,健康的生活方式,控制体重，适当运动肥胖是高血压病独立的
13、危险因素，高血压病人中50-60%都肥胖，这个比例是正常人肥胖的8倍。每天30分钟的体力活动：步行、慢跑、游泳、跳舞等,适量运动,健康的生活方式,减轻精神压力，保持心理平衡： 防治抑郁症、焦虑症、A型性格 预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理。,心理平衡,降压药物治疗,降压药物种类与作用特点 降压药物应用方案 有合并症和并发症的降压治疗,降压药物分类,钙通道阻滞剂(D-CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂,钙离子拮抗剂 CCB,用于各种程度高血压 不良反应：心动过速、潮红、踝部水肿 慎用：短效二氢吡啶类UA和AMI非
14、二氢吡啶类心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片短效硝苯地平、尼群地平普通片,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI,用于各种程度高血压 适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者 与利尿剂合用疗效增强 不良反应：干咳；禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl、高钾等。 卡托普利、培哚普利、依那普利、苯那普利等,血管紧张素II受体阻滞剂 ARB,可用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等,利 尿 剂,主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风
15、。 氢氯噻嗪片 12.5mg qd；吲哒帕胺 1.252.5mg/d qd, 受体阻滞剂,主要用于轻中度高血压 适用心率快、年轻人、冠心病、心力衰竭 与利尿剂合用疗效增强 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常。禁用IIIII度AVB、哮喘、COPD、周围血管病等；慎用型DM、体力劳动。 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,受体阻滞剂,适应症: 各种程度的高血压、前列腺肥大 不良反应：体位性低血压 首剂半量，睡前给药 哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择
16、适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,2010中国高血压防治指南,推荐的降压联合治疗方案,常用降压药种类的临床选择,高血压急症的治疗,短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,迅速降压，对症处理,高血压急症处理,需迅速降压逐步降压，24h血压减低20%-25%, 48h血压 160/100mmHg，逐步降至正常宜静脉给药（硝普纳、硝酸甘油）、心痛定 高血压脑病脱水剂 烦躁、抽搐肌
17、注地西泮、巴比妥类 脑出血血压200/130mmHg时降压，血压不低于 160/100mmHg 急性冠脉综合征疼痛消失，DBP100mmHg,病 例 分 析,病例分析,患者男性，70岁，近日因劳累血压明显波动，时有恶心，入院治疗 。入院时血压180/110mmHg，尿蛋白（+ +），血肌酐180mmol/L，眼底检查见视网膜絮状渗出。 诊断？,病例分析,如果入院后因情绪激动，血压明显升高，严重头痛、视物模糊、抽搐、呕吐等， 应考虑诊断？,病例分析,首选治疗药物宜为：A 硝普钠 B利尿剂 C ACEI D 哌唑嗪,？,病例分析,如果患者有II型糖尿病史，首选药物为：A -阻滞剂 B 钙拮抗剂 C ACEI D 利尿剂 E 利血平,？,病例分析,入院后患者诉头晕、恶心伴左侧肢体无力、麻木，此时最宜做下列那项检查：A 血流量检查 B动态血压监测 C脑部CT检查 D脑电图 E超声,？,总 结,高血压的危险分层 高度重视“三高、三低” 靶器官的损害心、脑、肾、血管 一线药物六类 宣教指导,谢谢,
