高尿酸血症和痛风诊疗与防治.ppt

1、高尿酸血症和痛风的诊疗及防治,要点,痛风与高尿酸血症的定义及发病机制 流行病学及其危害 诊断标准和分型 筛查和预防 控制目标及干预治疗切点 治疗,一、定义,高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病 高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限痛风:持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征,嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少 尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风,痛风的发病机制,二、流行病学及危害,我国发病率逐年升高，特别是经济发达

2、的城市和沿海地区，HUA患病率达5%-23.5%，接近西方发达国家的 水平，男性高于女性，且有一定的地区差异。 当尿酸分别为600 umol/L（注：尿酸单位化学换算关系为1mg/dl=59.5umol/L，临床方便性考虑，现按1mg/dl=60umol/L进行换算）时，MS的发生率分别为18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈显著正相关1。 1 Choi HK. Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome in Individuals with hyperuricemia. Am J Med 2007. 120: 44

3、2-447.,危害,HUA是T2DM发生发展的独立危险因素，T2DM发病风险随着SUA水平的升高而增加2。一项国内的研究发现，HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95% SUA是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者3。 HUA显著增加心血管死亡风险4，可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronarylntervention，PCI)后血流及再灌注、增加再狭窄的风险有关。SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。HUA是痛风发生的最重要的生化基础和

4、最直接病因。HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。 2 Jia Z. Zhang X. Kang S. et al. Serum uric acid levels and incidence of impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus: A mcta-analysis of cohort studies. Diabetes Res Clin Pract. 2013.101: 88-q6 3 Cannon PJ. Stason WB. Demartini FE. et al Hyperur

5、icemia Jn primary and renal hypertension. N Engl J Med. 196b. 275: 457-464. 4 Stack AO. Haniey A. Casserly LF. et al. Independem and conjoint associations of gout and hyperuricaemia with total and cardiovascular monality. QJM. 20 1 3, 1 06: 64 7-b58,三、诊断标准和分型,诊断标准： 国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA

6、水平：男性和绝经后女性420 umol/L，绝经前女性360 umol/L。,HUA分型诊断,分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型： （一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min(注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸每分钟尿量/SUA）,HUA分型诊断,考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：10%为尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%l

7、0%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸 排泄不良型5。5 Dinccr HE. Dincer AP. Levinson DJ. Asymptomatic hyperuricemia: to treat or not to treat. Cleve Clinic J Med 2002. 69: 594-608.,急性痛风关节炎诊断,单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临

8、床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累,四、筛查和预防,HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测SUA，及早发现HUA。 避免各种危险因素： （一）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。 （二）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA。 （三）避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发

9、病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。指南推荐小剂量阿司匹林（325mg/d)尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。,五、控制目标及干预治疗切点,控制目标：SUA420 umol/L（男性），360 umol/L（女性）。以上切点是鉴于大量研究证实SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加（表1）,HUA多种伴发症风险增加,建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在360umol/

10、L。对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300umol/L以下，以防止反复发作。 对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议仍给予相应的干预方案。,六、HUA的治疗,（一）、一般治疗1生活方式指导荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%18%的SUA6或使SUA降低7090 umol/L7。1.1 健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。6 Singh JA, Reddy SG. Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic rev

11、iew of the literature. Curr Opin Rheumatol. 201 1. 23: 192-202. 7 Choi HK. Atkinson K. Karlson EW. et al. Purine-rich foods. dairy and prmein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004. 350: 1093-1 103.,HUA的饮食建议,生活方式指导,1.2 多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，最好在每天2000 ml以上。 同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量

12、。 1.3 坚持运动，控制体重：每日中等强度运30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。,适当碱化尿液,2适当碱化尿液当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,（二）控制相关代谢性及心血管危险因素,（二）、积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血 管危险因素积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血 症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨 氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的 降尿酸

13、作用，指南建议优先选择。,（三）痛风的治疗路径,HUA治疗是痛风预防和治疗的关键部分，指南中痛风治疗路径见图l。确诊痛风后SUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到360 umol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下， 而且有证据显示SUA300 umol/L将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。,痛风的治疗路径（图1）,（四）HUA治疗路径,（五）降尿酸药物的选择,目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，国内代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。,嘌呤

14、类：别嘌醇、奥昔嘌醇,1抑制尿酸合成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂( xanthine oxidase inhibitors, XOI),1.1 别嘌呤醇： 适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应月秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；用于反复发作性尿酸结石患者；用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 用法及用量：小剂量起始，逐渐加量。肾功能下降时，如Ccr60 ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50100 mg/d，Ccr15 ml/min禁用。儿童治疗继发性HUA常用

15、量：6岁以内每次50 mg，每日13次；610岁，每次100 mg，每日13次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。,注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。用药初期密切监测药物的超敏反应。 不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。 禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,1.2 非布索坦：2009年在美国食品药品监督管理局(FDA)批准了一种治疗HUA的痛风药物非布索坦（Fe

16、buxostat，商品名ULORIC），为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。该药的服用剂量为40 mg或80 mg，每日一次。对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制 不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢 不良反应 较别嘌醇少同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 降低尿酸效果略优于别嘌醇 对轻（Ccr50-80ml/min）中（Ccr 30-49ml/min）度肾功能不全者无需调整剂量,2增加尿酸排泄的药物,抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排

17、泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆、丙磺舒。 在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24 h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有严重泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。,2.1苯溴马隆：中国指南推荐一线用药 适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68天SUA明显下降，降SUA强度及达

18、标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。 用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100 mg。,注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000 ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。定期测量尿液的酸碱度。 不良反应：可能出现胃肠不

19、适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。 禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,2.2 丙磺舒：至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药用于降尿酸治疗。 用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。 注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖荮同服。服用本品时应保持摄入足量水分

20、（每口2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。 禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。,3联合治疗如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即黄嘌呤氧化酶与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可

21、以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。,降尿酸药物总结,4降尿酸药需持续使用研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作6、8，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。8 Masbernard A. Giudicelli CP. Ten years experience with benzbroma

22、rone in the management of gout and hyperuricaemia. S Afr Med J. 1981. 5q: 701-706.,总结, 目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。 HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。 HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。 生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360 mol/L以下，最好到300 mol/L，并长期维持。 对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。,谢谢！,