1、機械泡沫滅火器共 同 供 應 契 約 訂 購 單日 期 ： 年 月 日機關名稱： 統一編號： 地 址： 機關代碼： 聯 絡 人： 電 話： 傳 真： 茲委託臺灣銀行採購部代訂購下列物品，請照臺灣銀行採購部共同供應契約惠即辦理。(增購之配備，已由本機關依契約規定與立約商議定價格並完成議價手續，請逕洽立約商提供)臺灣銀行股份有限公司採購部訂購機關簽章 電子採購系統提供廠商促銷資訊，訂購前請注意，以維機關權益。臺灣銀行股份有限公司採購部案號：LP5-980081立 約 商 名 稱 /電 話 及 契約編號組別 項次 品 名 廠 牌 型 號 數量 單 價 總 價 本次訂購數量 之預算金額請將本 訂購 單
2、傳真或郵寄至臺灣銀行股份有限公司採購部交貨二科地址：台北市（100）武昌街 1 段 45 號 傳真： (02)2314-3248 或 (02)2382-6065 網址：.tw訂單查詢：(02)2349-3456 分機 4268 蘇先生洽詢履約事項: (02)2349-3456 分機 4255 黃小姐附註：1.臺灣銀行採購部收到訂購單後即通知立約商安排交貨日期，副本回傳 貴機關，若 3 個工作天內未收到回傳副本，請再來電查詢。貨品由立約商逕送 貴機關，依契約規定之交貨期限辦理交貨，如 貴機關急需，請逕洽立約商儘速交貨。2.訂 購 後 如 需 更 改 數 量 、 金 額 、 型 號 或 取 消 訂
3、 購(應 先 洽 立 約 商 同 意 )， 請 在 臺 灣 銀 行 採 購 部 回 傳 之 訂 購 單 或 貴 機 關 原 訂 購 單 空 白 處 載 明 並 加 註 已 洽 立 約 商 同 意 取 消 訂 購 ， 並 蓋 章 或 簽 字 後 傳 真 臺 灣 銀 行 採 購 部 ， 以 憑辦 理 。致立約商:請即洽訂購機關核對廠牌、型號、數量及交貨地點等，若有不符，應即回傳臺灣銀行採購部更正。採購物品送達地點： 聯絡人： 電 話： 財物結算驗收證明書主辦驗收機關：_ 驗收地點：填發日期： 年 月 日 發文字號： 字第 號臺 灣 銀 行 採 購 部案 號 及 契 約 號 廠商名稱標 的 名 稱
4、及 數 量 摘 要採購金額 未達公告金額 公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額 巨額履約期限 履約地點完 成 履 約 日 期 開 始 驗 收 日 期 驗 收 完 畢 /驗 收 合 格 日 期履 約 逾 期 總 天 數 不 計 違 約 金 天 數 應 計 違 約 金 天 數逾期違約金 其 他 違 約 金契約金額驗收扣款 (不 包 括 逾 期 違 約 金 及 其 他 違 約 金 )結算總價（金額中文大寫）驗收意見(機關印信)主驗人員簽章或授權自辦文號上級機關監驗人員簽章 未達查核金額者免 本機關監驗人員簽章 承辦單位主管及人員簽章說 明 ：一 、 本 證 明 書 已 含 有 結 算 內
5、容 者 ， 得 免 附 具 結 算 明 細 表 ， 以 資 簡 化 ； 依 實 做 數 量 或 自 行 購 料 僱 工 辦 理 者 ， 應 附 具 結 算 明 細 表 。二 、 本 證 明 書 份 數 請 各 機 關 自 行 依 需 要 備 具 ， 例 如 由 主 辦 機 關 自 存 、 送 主(會 )計 單 位 製 作 憑 證 之 用 、 報 上 級 機 關 備 查 、 交 廠 商 收 執 。三 、 驗 收 完 畢 /驗 收 合 格 日 期 ， 指 政 府 採 購 法 第 七 十 三 條 所 定 驗 收 完 畢 之 日 期 ， 亦 即 參 加 驗 收 人 員 於 驗 收 紀 錄 會 同 簽
6、認 廠 商 履 約與 契 約 、 圖 說 、 貨 樣 規 定 相 符 時 之 日 期 。 惟 其 屬 減 價 收 受 者 ， 指 依 政 府 採 購 法 第 七 十 二 條 第 二 項 報 經 上 級 機 關 核 准(查 核 金 額 以 上 )或經 機 關 首 長 或 其 授 權 人 核 准 (未 達 查 核 金 額 )之 日 期 。四 、 逾 期 違 約 金 及 其 他 違 約 金 以 預 算 外 或 營 業 外 收 入 處 理 ， 不 必 扣 抵 結 算 總 價 ； 其 他 違 約 金 ， 指 例 如 政 府 採 購 法 施 行 細 則 第九 十 八 條 第 二 項 所 定 之 減 價 收
7、 受 懲 罰 性 違 約 金 。五 、 結 算 總 價 之 計 算 方 式 為 契 約 金 額 加 增 加 金 額 減 減 少 金 額 減 驗 收 扣 款 。 至 主 辦 機 關 供 給 材 料 及 管 理 費 或 作 業 費 等契 約 以 外 之 各 項 支 出 均 不 必 合 併 結 算 。六 、 本 證 明 書 所 定 欄 位 如 不 敷 使 用 ， 得 新 增 其 他 欄 位 或 增 補 續 頁 。七 、 本 證 明 書 原 則 不 得 塗 改 ， 並 應 循 公 文 處 理 程 序 簽 核 後 加 蓋 驗 收 機 關 印 信 ； 供 機 關 自 存 者 ， 得 免 加 蓋 機 關 印
8、 信 。驗 收 紀 錄 全部/部分訂購機關名稱：_日期： 年 月 日 地點： 臺 灣 銀 行 採 購 部案 號 及 契 約 號 廠商名稱標 的 名 稱 及 數 量 摘 要 驗收批次採購金額 未達公告金額 公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額 巨額履約期限完 成 履 約 日 期 年 月 日 履約有無逾期 逾期 未逾期契約金額 契 約 變 更 或 加 減 價 次 數驗收經過：驗收結果： 與契約、圖說、貨樣規定相符。 與契約、圖說、貨樣規定不符及其情形：改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限：備註：廠商主驗人員上 級 機 關 監驗 人 員 或授 權 自 辦 文 號本 機 關監驗人員協驗人員(無 者 免 )會驗人員(無 者 免 ) 代表 專 任 工 程 人 員 記錄（簽章）未達查核金額者免（簽章） （簽章） （簽章） （簽章） （簽章） （簽章）無者免（簽章） （簽章） （簽章）未達公告金額而無者免非屬營造業者免
