1、,高血压危象基本诊疗路径,南昌大学第二附属医院心内科 李 萍,目 录,前 言,定 义,病因及机制,临床表现及评估,治 疗,基本诊疗路径表单,前言,多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为12/百万患者年危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准,定义,高血压危象（Hypertension crisis, HC） 高血压急症和亚急症 高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现如急性
2、心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等;需住院和进行胃肠外药物治疗 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害,诊断“高血压急症”对血压水平的要求,血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要 通常180/120mmHg 如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准,妊娠、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著 已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症,高血压急症和亚急症主要异同点,靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高
3、血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,注意,病因,既往降压治疗停止 急性尿潴留 急慢性疼痛嗜铬细胞瘤 肾功能不全 服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）,发病机制,临床表现,短时间内血压急剧升高 收缩压 180-240mmHg 舒张压 120-130mmHg 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 视力模糊等,靶器官损害临床表现,非靶器官损害临床表现,自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血
4、压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。,一、进入路径标准,第一诊断必须符合高血压危象（ICD-10疾病编码:I10.06） 患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,（一）临床评估,明确诊断,临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况,目的： 1.鉴别高血压急症和高血压亚急症 2.收入住院治疗,（二）住院病史采集,高血压药物治疗 血压控制情况 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统
5、症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,（三）体格检查,准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管系统：有无心力衰竭，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统：意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,二、住院期间检查项目 标准住院日为510天,必检项目 血、尿常规 肝肾功能、血糖 心电图和头颅CT 选检项目 眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP
6、或NT-proBNP） 血气分析 超声心动图,高血压急症的治疗,迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小,高血压急症的降压目标,降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组
7、织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层9）例外;ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平。,高血压急症治疗流程,合并靶器官损害的高血压急症的降压目标,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油
8、 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体2
9、0ml缓注）肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,急性冠状动脉综合征,首选硝酸酯类降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供 次选硝普钠冠脉灌注下降 “盗血” 加重对心内膜下血供改善不及硝酸甘油 此外 受体阻滞剂或1 +受体阻滞剂与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗 不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。,主动脉夹层,一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在1530分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（保持足够的
10、器官灌注），以防止主动脉夹层的进一步扩展 迅速将收缩压降至100mmHg左右，心率控制在 6080 /min可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔+静脉阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。,高血压亚急症,急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作 高血压3级伴视乳头水肿 先兆子痫 急性血管炎合并严重高血压 围手术期高血压 撤药综合征 药物引起的高血压 高血压严重鼻出血,避免突然快速降压，宜数天内逐渐降低血压，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg 休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主 应以口服稳定降压
11、药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药 高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象,高血压亚急症的治疗原则,亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。 过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。 口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。 如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。,在治疗高血压亚急症中易出现的问题,出院标准,诊断已明确 治疗方案已确定 血压及伴随临床情况己控制稳定,高血压危象基本诊疗路径双向转诊流程,向上级医院转诊指征（具备下列任一指征）1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.需明确诊断者；3.因诊断需要到上级医院进一步检查。 转回基层医疗机构诊治 诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床况己控制稳定。,高血压危象基本诊疗路径表单,谢 谢,
