1、医疗机构对注射剂未来 的要求和憧憬,北京协和医院药剂科 梅丹 2013年6月21日,门诊药房新变化,“人等药”“药等人”,Inpatient pharmacy,201101 equipped,20110502基外、血液科上线 201108病房药房贵重药品上线 20120814病房可打印药签 20121218 ICU上线,配液操作的变迁,国情现状与用药安全,2006年医院协会公布中国患者安全目标“提高用药的安全性” 2007年国务院部署整顿和规范药品市场秩序 200907国务院启动药品安全专项整治 招标引导企业自律，向高质量看齐？在经济可承受范围内生产？ 原辅料涨价,为抢市场不断扩产能,降成本,
2、带来新的质量风险 2011年医管司医院等级评审检查项-用药安全 2012年毒胶囊事件,药品安全领域存在不同程度的诚信缺失 20121122SFDA仿制药质量一致性评价工作方案征求意见稿 20131231血液制品、疫苗、注射剂大限。至201301全国1319 家无菌药品生产企业，新GMP认证176 (13.3%)； 前三闽、琼、沪通过率27.3%、22.9%、18.3%,内蒙、广西、青海、宁夏、新疆无一过 3839非无菌药企过369(9.6%)。琼、苏、重庆和浙通过率较高，川、湘、疆排末三位,新华社2011/01/14北京青年报2011/01/14，陈瑞章 药品弹性标准初探-对比分析中美两国药典
3、奥美拉唑肠溶胶囊标准 全球药讯2011（1）：16; ：中国新闻网 发布时间：2013.01.14;医药经济报 2013.02.25,必须加强质量监管，决不允许突破质量的底线,利用监测ADR提供PV和安全信息,卫生部2011年4月11日新闻发布会实录见其网站,2011年637/百万 (WHO200-300，京2010年均740） 新的和严重的ADR/ADE占17.1% 静脉注射给药安全风险较高59.5% 排前三的头孢类34.8%、青霉素类14.0%、喹诺酮类12.2%，中药针是清开灵、双黄连和参麦 2012年ADR 按药品类别统计,化学药占81.6%、中药占17.1%、生物制品占1.3% 按药
4、品剂型统计，注射剂占56.7%，口服制剂占39.5%，其他制剂占3.8% 化药中抗感染药的例次数仍居首位，占48.8%,药品质量管理面临的挑战与风险,药品供应链中存在的风险 生产、流通、贮存、分发 冷链药品风险管控 招标信息与实际供应面临的风险短缺药品：价格、原料、进口检验等 产地变更(进口与进口分装、合资、国产) 剂型、规格等变更 质量标准提升带来的风险应对,FDA称中国近六成药企未遵守生产规范,FDA驻中负责人Christopher指出中国40%60%的制药商在经营上没遵守规范 我国药企四至六成规模小、八成以上属中小，出口也多为粗放原料药 国内药业生产标准本身就存在差异，而我国标与国外标准
5、也有差异 RDPAC表示 “GMP只是企业应达的最低标准，通过认证只是一方面,严格执行GMP才是关键，并不断改进提高才能获得市场认可” “中国辅料生产水平依然有待提高。曾有成员公司用后产品出现未知杂质。虽无证据证明该杂质会对用药安全产生危害，产品也完全符合国标，但该公司报废9批3000万元药品并重用进口辅料生产” 中国药企目前在调整生产规范中的最大问题 一是需投入大量资金进行硬件和软环境改造以提升产品质量 一是高质量的药企得不到价格、医保等政策支持，某种程度上削弱了提升质量动力，也阻碍了企业做大做强走向国际市场的能力,www.yiyao.cc/html/yyzx/yaojiandongtai/
6、. 2011-7-1,EMA和MHRA提高GMP检查力度,EMA在2012年7月发布年报指出，GMP检查发现，全球范围内药品质量缺陷事件的数量和占比都有明显增加。认为 质量缺陷事件数量与GMP检查次数、范围扩大有关 与医药外包越来越普遍有关，尤其亚洲药企参与外包 EMA称增加检查次数主要是 为加强对原料药和原料药/制剂生产企业的检查力度 由于制药企业违反了GMP和其他如GCP等相关要求 英药品和健康产品管理局MHRA发布20112012年GMP检查报告，“重大”药品质量缺陷或可导致病人严重健康危害的高风险事件发生率从20102011年的6.5%升到20112012的8.6% 调查得出的2011
7、年可能导致制药企业违反GMP的前十大因素中 排名第一的仍然为“生产存在异常” 其他“较差的质管”、“没恰当处理投诉”、“工艺验证不合标准”、“供应商审计不合格” 制药污染问题也日益显现，微生物污染控制可能存在缺陷 EMA和MHRA暗指是由于从非欧盟国进口药品及如印、中 2013年欧盟打假新令实施，不要再用不合欧盟GMP生产的原料,中国药学会医药政策研究中心 医 药 信 息 简 2012 8 28,10,药品质量缺陷事件数量增长了38%，但药品全面召回即1级召回（最高级别）次数却越来越少,了解质量标准的变更-肝素,目前有肝素原料药批文的24家，但取得FDA认证的仅海普瑞和千红,20110928第
8、一财经日报,http:/www.usp.org/usp-nf/hot-topics/heparin,20120520,荧光素钠注射液标准变化,中国药典标准的变化 2005版：性状棕色澄明液体 2010版：性状橙红色澄明液体 增项：有关物质HPLC测间苯二酚、邻苯二甲酸 含测：重量法调pH使荧光素析出 HPLC法 临床反映：过敏有增加 药剂科与眼科协商：对比观察 201203国产厂GMP改造断货 进口有货, 与眼科沟通，换进口（过敏少）,国产批号：120601,左：2010版后 右：2010版前,戈舍瑞林缓释植入剂装置问题,201007：门诊治疗室引发多起治疗问题 经查是因该药预充装置（安全保护
9、装置套管）弹簧存在问题，导致注射后针头不能自动弹回或防护套管内弹簧弹出延迟 商品名：诺雷得，规格：3.6MG/支，厂家：AstraZenec（英国） 安全针防护套管：Medsize公司提供产品（芬兰） 厂家回复：本品安全针由多个精细零部件组成，生产这些零部件的磨具在长时间使用后在尺寸上产生一些非常细微磨损，从而导致该现象” 处理：为保证用药安全和医疗质量，药事会决定暂停使用 因临床对本品需求及厂家改进了涉及防护套管问题，恢复购置新批号,注射用培美曲塞二钠药品标准及产品质量比较,2004年美国上市，2005年中国上市，目前国内有10家企业生产 国产药品注册标准存在明显差别，进口药品注册标准要求重
10、新溶解时间180S，国内无此要求 采用进口注册标准对5厂家产品平行检测（差异较大）,李臣贵等，南药分析化学教研室，中国新药杂志2010,19(17):1621-4,人血白蛋白产品的渗透压现状,白蛋白-静脉用，血容量扩张剂。与渗透压密切相关,由广志等，国内外人血白蛋白产品的渗透压现状调研，中国新药杂志2009，18（16）：1490-1492,2010版CP要求 210400 mOsmolkg-1,任跃明 国内外生物技术类制品质量标准差异浅析 中国执业药师2012,9（9）:60-4,生物相似药的安全性,眼用制剂中抑菌剂的合理使用和质控,抑菌剂的眼表毒性 苯扎氯铵致眼部炎症、过敏、纤维化和干眼症
11、 硫柳汞引起点状角膜上皮损伤、使隐形眼镜变色 USP对抑菌剂质控的要求(BP同) 多剂量包装中需加，以降低被微生物污染的风险 标签中必须标明抑菌剂的种类和含量 生产过程的抑菌剂含量上限应不超过标签中标示量的20 因抑菌剂浓度会随时间逐渐降低，故厂商明确抑菌剂起效的最低有效浓度 我国 研发中很少筛选抑菌剂和质控研究，未考虑主药、辅料、包材等对其影响 有的抑菌剂用量超出安全限度（苯扎氯铵应0.004-0.01%,却用到0.05%) 只考虑成品卫生学检查达标，未考虑临床用药安全隐患 2010版药典新增抑菌剂的抗菌效力检察,宁黎丽，眼用制剂研发过程中应关注抑菌剂的合理使用和质量控制，中国药学杂志200
12、7,42(23):1838,局部止痛剂苯甲醇 0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受 1%有溶血现象 2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结阿糖胞苷（赛德萨）鞘注时-切勿使用含苯甲醇的稀释液 201207SFDA召回倍他米松（得宝松）环糊精（增溶）：肾毒性和溶血作用 聚山梨酯80：溶血 柠檬黄：偶氮类，与阿司匹林哮喘有交叉反应,甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁用于儿童肌内注射 曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁用,药用辅料的不良反应,吕秋军 ，药物不良反应杂志 2010，12（6）：410-4,Amgen公司召回Epo等,20100927报告Amgen Inc回收数批Epogen epo
13、etin alfa 和 Procrit，含有非常小的玻璃碎屑 其原因是药物与玻璃瓶发生作用 为此，公司将缩短效期 单剂量瓶：从36月到12 个月 多剂量瓶：从36月到15个月 同时保证商业和患者的供货 玻璃碎屑可能引起血栓、静脉炎、免疫系统反应和其他问题，多数情况下碎屑难以看到、感到不适或产生作用,ashp_daily_briefing 20100927,201305碳酸氢钠-应急事件处理,20130130碳酸氢钠注射液（250ml 5% ）北京双鹤 因灭菌条件未被批准，自20130107停产 要求进一步研究灭菌条件，1y内上报SFDA。因未完成，不予再注册 20130223BDA特约监督员会
14、反映断货问题，同时找其他输液厂 20130301百特、大冢回音国内不产。国产厂面临同样问题-F08 20130307就临床需求，联合几院口头/行文拟向医政司反映 20130311两会期间，山东辰欣应急替代（山东省再注册，但效期为1y） 20130426输进血管的药应装在更好的瓶子里！http:/ 20130428厂家紧急召回现用碳酸氢钠注射液 20130508装备协会”临床用碳酸氢钠注射液质量和供应研讨会” CFDA20121108“关于加强药用玻璃包装注射剂药品监督管理的通知”,不合规药用玻璃包装须立即停用,药监检查信息显示，部分注射剂类药与所选用的药用玻璃存在相互作用，影响药品质量，存在安
15、全隐患 要求凡不符合药品包装材料与药物相容性试验指导原则的药用玻璃包装须立即停用并重新开展规范研究；严防选用不恰当药用包装材料造成药品质量问题 通知规定，药品生产企业应根据药品特性选择包装材料 生物制品、偏酸偏碱及对pH敏感的inj应选121颗粒法耐水性为1级及内表面耐水性为HC1级的药用玻璃或其他适宜的包材 对药用玻璃生产厂定期现场质量审计和回顾分析，签质量协议，建供应商档案，定期考察药玻与药的相容性,健康报20121113, SFDA网站“关于加强药用玻璃包装注射剂药品监督管理的通知”,药包材的监管和质控,2010年中检院药包材评价性抽验 卤化丁基胶塞生物项目不合格，凡士林、硅油是引起头孢
16、类浊度不合格的因素之一 已建立检测该类物质硅油的测定方法 聚丙烯输液瓶有渗漏和微粒不合格，应加强监管 201211BDA注射剂药用玻璃包材全覆盖抽验，至201211抽样203批次 亟待进一步关注玻璃药包材的化学稳定性问题，少数内表面耐水性、121C颗粒法耐水性等检验数据接近标准的临界值 少数玻璃安瓿的折断力检验结果接近标准临界，存在质量隐患 部分生产、使用单位质量意识较差,中国药事2012,26(2):107-11,李茂忠，孙会敏，丁丽霞等；BDA药监动态2012.12.6（第55期，总635期：1,注射剂和输液剂的包材,硬质中性玻璃、一次性的塑料注射器（disposable syringe)
17、、聚丙烯塑料瓶或塑料袋中性玻璃是低硼硅酸盐玻璃 为pH接近中性或弱酸性的容器 含钡玻璃 可做碱性较强注射剂的容器 含锆玻璃 耐酸、耐碱性能均好 曾报道玻璃中可提取的元素：Al,B,Ba,Ca,Cd,Co,Fe,K,Mg,Na,Si大容器灭菌要求F0值8min，常用12min。灭菌器配有F0显示屏,崔福德主编 药剂学：57，67;丹尼斯简克著药品与包装材料的相容性-可提取物与浸出物相关安全性研究： :303；制药工艺的验证顾维军译2012:180,输液库：批文号H20013153,碳酸氢钠注射液相关信息,双鹤说明书20120605修改版 玻璃输液瓶或多层共挤输液用袋包装，250ml:12.5g
18、符合ChP2010版二部 在委托上海药包材所做相容性试验 2010版ChP二部p1099 为碳酸氢钠的灭菌水溶液，含量为标示量的95105%，pH 7.58.5 包装：10ml:0.2g/0.5g;20ml:1g;100ml:5g;250ml:12.5g;500ml:25g USP2004 Asian ed.(USP27/NF22)p1699 为碳酸氢钠灭菌水溶液，加CO2调节pH，含量与pH同ChP 注：有沉淀时不得再用 包装和贮存：单剂量容器，I 型玻瓶 标签：12，欧洲15,20130429顾先生美国发来，50ml,2009年,2012年,提出建议请药厂改进包装,2003-3-11交SD
19、A注册司,2003-10-30药品名称由“注射用脂质体两性霉素B”变更为“注射用两性霉素B胆固醇酰硫酸钠复合物” 2008-11-10交SFDA注册司，再提,20120816,20120908检索结果 http:/www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails；http:/ 以临床需求为导向,输液包装的进展,Closed Admixture Systems,MiniBag Plus,SOLOMIX,Premix,Closed Containers,Open Contai
20、ners,Transfer Devices,Vial Adapters,Open Admixture Systems,Ready-to-Use,Ready-to-Mix,50年代玻璃瓶70年代塑料瓶,70年代末PVC输液袋2000年非PVC输液袋,百特200811会议,AddVantage System,Point-of-Care IV Activation Systems,医院对包装的附加要求-容器形状合适、开启方便、易区分品种、加药空间合理、批号效期标注清晰可追溯,不断改进，实现安全、简便、节约,FDA网站上列出的召回药品的清单 For an updated list of recalle
21、d products, please see the companys list1.,23个州2012年79月进药的75家机构，约1.77万瓶,工业化生产提高均一性,病房药房床旁即用型,抗菌药物基本为此剂型 不需要PIVAS 床旁配置，密闭型,输液包装的配套装置,加药器进展-带针无针，进一步提高安全性,边封处裂开,管封处撕裂或出现小孔,跌落测试（漏液样品图示）,管封处出现小孔,边封处裂开,单阀与双阀构造,输注口与加药口分开，专口专用，避免交叉污染 临床操作方便程度 急诊、量超大，针刺伤,漏斗型设计使药液残留量最小(重力输液残留测试 ),Baxter 材料20050524,拉环与贴膜,改进型-贴
22、膜临床护士容易操作标示清晰可辨问题漏液,Baxter 材料20050524,20090617,彩色标签,减少ME,期待统一,紫杉醇说明书用药注意,百时美施贵宝（山东侨牌） 不提倡未经稀释的浓缩液接触PVC。为减少pt接触PVC袋或其它装置释出的DEHP，稀释液应贮在玻瓶、聚丙烯瓶或聚丙、聚烯烃类塑袋，管线聚乙烯内衬 如在PVC容器中稀释，从可抽提的DEHP存量说明其含量随时间及浓度而增加 通过0.22m滤器滴注，滤过设备连接的被包裹的很短的PVC入出口不引起DEHP明显溶出，稀释液通过时并无明显的效价下降 不适宜用PVC容器和输溶管。配制与贮藏应用玻璃、聚丙烯或聚烯烃类容器，输注管道应用具有聚
23、乙烯衬里的管道 协和药厂（山东威高） 未稀释的浓缩药液不要接触PVC器械或设备 稀释的药液应储在瓶或塑料袋，用非PVC设备滴注,丁香园网站20130311查询,针粗,针细,临床对输液包装及装置的关注,考虑塑料与药品相互作用的复杂性，包装上应明确标明所用材料种类（PVC、非PVC） 非PVC软袋输液应配套非PVC输液管线 输液管线的配置和管理 哈娜好、威高注册了避光输液管、透明、精密、儿童型输液管、带型输液器 怎么供货？多种材质的输液管线引起临床差错增加 谁来负责效期？谁应该负责效期？ 输液软袋上市前完成相容性研究，避免临床出现问题 需输注用药应在说明书中写明不可用的输液器材质 临床希望安全、经
24、济并实用省心的输液软袋及管线,李大魁 中国安全输液问题探讨20081016,安瓿材质对TNA稳定性的影响,被铝污染的PN会引起早产儿神经损伤，脑、骨毒性，故须限其摄入 德研究钙源、安瓿材质和内装制剂组分、热压灭菌过程会给PN带来铝 Frey用原子吸收测该院配儿科PN的40多种药发现7590%的铝源于玻璃安瓿的葡萄糖酸钙、磷酸钠和醋酸钠，FDA对PN中铝上限(25g/L或45g/kg/d) 199907德上市聚乙烯安瓿装葡萄糖酸钙替玻璃安瓿可明显降低TPN中铝的含量,FDA要求关注输液泵的安全,20100423FDA发布要逐步改进外用输液泵、输液装置的安全性，在有可疑不良事件时不要离开 在过去的
25、5年间FDA收到约56,000与输液泵相关的ADE报告，结果有损伤也有死亡(500例以上)。涉及各种类型的泵,ASHP dailybriefing 20100427，百特-用药安全时讯2011，3（4）：1,2011年医院等级评审要求药师参与泵参数的调整,我国输液泵安全隐患问题,未注册配套使用的输液器 重力输液器作为输液泵的配套耗材，品牌多，种类多 病房里多种输液器容易造成混淆，安全隐患 产品说明书、推广宣传中故意混淆概念,使医院陷入安全误区 泵中输液管长期蠕动挤压后存在挤压破裂和过度塌陷的风险 20110724SFDA通报输液泵注射泵流速控制异常ADE，指出泵耗材参数混淆和重力输液器用于泵造
26、成破裂 201208BDA启动输液泵生产企业再评价,http:/ 细节体现了以患者为核心的理念,中国医学论坛报2011104创新以患者为重，质量为患者护航-GSK研发部及生产部采访实记,虚刀线易开防盗盒 门诊发出的po与单包机的包装可不同，减少浪费、环保，降低造假风险,规格不够？,患者自控止痛patient-controlled analgesia,PCA,定义：患者按需自己控制注射小剂量止痛药，常采用程序控制泵来实行,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:76，黄宇光 疼痛治疗学 世界图书出版公司2008：424,技术参数 负荷剂量迅速达到无痛状态 单次给药剂量 锁定时间对该时间内再次给药的指
27、令不作反应 最大给药剂量 连续背景输注,根据采用的途径不同分为 静脉患者自控止痛(PCIA) 硬膜外患者自控止痛(PCEA) 皮下患者自控止痛(PCCA) 椎管内患者自控止痛(PCSA),镇痛泵给药如何发放？,科伦双鹤鲁抗占5成注射剂市场 同质化严重,工信部调查2011年国内输液实际需求80亿瓶。产能过剩 全国输液注册证407张，前5科伦、华润双鹤、鲁抗医药及辰欣药业、石家庄四药，占市场55% 高端化、小众化产品如PNEN、腹透、血透、血浆代用、肿瘤治疗用输液、各科冲洗液（易开盖）等需求看好 化疗药的液体剂型 区域配液中心,销量/亿瓶（袋）,理财周报20120927,灭菌蒸馏水或灭菌注射用水,
28、卫生部消毒技术规范2002年版，市卫生局北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行） 机械通气治疗用的湿化罐内的液体、氧气吸入湿化瓶内的液体、雾化吸入治疗的液体均应用灭菌注射用水或无菌蒸馏水 生产、包装如何满足临床需求？供应？收费？ 如何与输液区分，不要误输入！渗透压为0！不等渗溶血风险 暂限于呼吸机的湿化罐。雾化和吸氧暂用蒸馏水，院感加强监测,20100326医院请示报告,输液剂的安全使用,异物叠加问题 抽吸药液时正规操作要求手不可触及针栓，无菌、院感控制 大量加药时注射器只可重复23次 胶塞脱屑 使用侧孔针头，内径抛光 热原迭加 输液生产中带入可能性极小。多种未超过限量的药合用导致热原累加，应尽量减
29、少配伍药物种类 配置环境-洁净 配液器具及穿刺技术-粗针易脱屑 配伍问题 溶剂的选择 药物配制后的存放时间-有些不稳定的要现用现配 输液浓度配制错误 时间依赖型-青霉素，一次量100ml液，0.51h内滴。且少降解 浓度依赖型-氨基糖苷类，日剂量不变下单次给药药效，ADR,丁基胶塞的影响,弹性和密封性？抗生素效价降低？ 硅化后硅油残留多少？ 硅化是胶塞后处理以分装和压塞,防贮运中发粘、摩擦落屑 瓶壁“挂珠”是灭菌、冷却到RT后硅油脱落后附于瓶壁造成 硅化量大会致跳塞、不溶性微粒，影响与药品的相容性 胶塞脱屑问题耐穿刺性不及天然胶塞 2008年底调研，常遇 5.82%,时遇22.75%,偶遇51
30、.32% 国标50 m落屑20/穿刺10次，针内剖面抛光度影响 屑中杂质、异蛋白、硫化剂易成微粒或可吸附胺碘酮、RI 可见异物可由终端滤器截留 贵重药输液内发现异物在PIVAs条件下滤至澄清后谨慎使用,中国药品生物制品检定所关于丁基复PET膜胶塞与注射用头孢类抗生素稳定性研究结果的函，中检函2007-776,2007-6-11,关注LASA降低ME,提醒药师和护士减少差错 2010年1月第一版，2011年2月第二版 20120601第三版，20130529第四版,制定专用标识以示警示,药品安全事关人民群众切身利益、经济健康发展和社会和谐稳定。多年来，药品安全领域一直存在不同程度的诚信缺失问题，
31、尤其是毒胶囊事件曝光后，社会反响强烈，为切实推动解决药品安全领域诚信缺失问题，发改委 、人民银行等七部委联合印发关于进一步加强药品安全信用体系建设工作的指导意见，要求 建立健全药品研制环节信用体系建设 建立健全药品企业产品质量信用管理体系 完善药品流通体系，健全准入退出机制 建立科学规范的药品招标采购机制 建立药物临床使用评价制度 加强药品广告监管，规范药品广告发布活动 加快完善药品安全领域信用制度建设 加快药品行业信用信息资源整合 建立健全信用分类监管机制 严格落实药品生产和经营主体责任,加强失信行为的联合惩戒 积极发挥行业协会的推动和自律作用 进一步加强部门之间的协同合作 开展诚信宣传教育
32、，完善社会监督机制,七部委要求建立药企质量信用体系,中国发改委网站 2012.11.2,药品安全领域各环节(研发、产品质量、流通、招标采购、临床使用、广告)的信用建设提出要求,药品安全信用体系建设的运行机制和保障措施(制度建设、信息资源整合、分类监管、失信联合惩戒、行业自律、部门协同、宣教)提出要求,静脉药物安全用药建议,多方合作共建安全用药体系 标准化 产品浓度、复配溶媒或稀释剂、剂量及表述单位、处方或医嘱格式、给药速率和时间标准化。至少从高危药、高危人群管起 形成可操作的完整SOP，涵盖关照病人的配液、设备和装置的应用 上市床旁即用型输注产品 预混、即配、即用 安全用药教育 团队合作，在职
33、培训和继续教育，更好地为病人服务 从安全角度关注费用，让付费方支持接口装置，其费用差错引发的费用和风险 推动技术发展和自动化-统一标化的条码、输液泵,AJHP20081215，AJHP200903共识专刊,中国医学论坛报2011104创新以患者为重，质量为患者护航-GSK研发部及生产部采访实记，药典会王平，药品标准与临床应用研讨会纪要20120713贵阳,药品质量标准与临床有效性密切相关 药品质量标准与临床安全性密切相关 药品质量可控性与临床风险密切相关,Legal and Regulatory Framework Windows of Operation / Payers SAPhS,Man
34、ufacturing IPS, LMCS,Accreditation Certification Examination,Quality Safety Drug approval,Development IPS,Supply chain / Procurement IPS, LMCS,Discovery IPS,Influence Prescription CBS,Prepare & Deliver Medicines,Administration medicines,Monitoring medicines CBS,MEPS, PIS,CPS, HPS,Medicine Use Process,20110414from BPP, Paula Cohen,谢谢,质量影响安全疗效 质量源于设计,协同努力，持续改进，病人安全,
