1、48 低镁发生。低镁可促使冠状动脉收缩，使心肌缺血并可与低钾 一起致恶性心律失常或猝死发生。醛固酮抑制迷走神经调节通 道，增加交感神经活性，可促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心 肌对儿茶酚胺的摄取，使 tL,肌细胞外儿茶酚胺浓度增高，致心肌 缺血及心律失常发生 。短期使用ACEI治疗心衰时醛固酮下 降，但长期使用ACEI时，常出现“醛固酮逃逸”现象，即醛固酮 水平不能保持稳定持续的降低，尽管联合应用ACEI和血管紧张 素受体拮抗剂，也不能完全长期抑制醛固酮的产生。由于醛固 酮的病理生理作用及“醛固酮逃逸”现象，决定了心衰现代治疗 方案中醛固酮受体拮抗剂具有不可替代的作用。因此心衰的治 疗模式发生
2、了根本性变化。从以往的“改善血液动力学”模式转 变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑，提高其生活质量 和延长其寿命的治疗”模式，并发现醛固酮时引起心脏重塑的重 要因子。 国内应用醛固酮受体拮抗剂主要为安体舒通。应用剂量为 图实用医学杂志 2008年第18卷第126期 2040mgd，能明显改善心衰患者的预后。安体舒通在心衰治 疗过程中仅有微弱的利尿作用，主要起到拮抗神经内分泌过度 激活的作用。具有抗心肌纤维化、改善血管内皮的功能，逆转心 室重塑的作用。鉴于安体舒通的副作用，在应用过程中应密切 观察患者血钾、血镁及肾功能。为防止高钾血症的发生，当心衰 患者男性血肌酐25mgdl，女性血肌酐2
3、0mgdl，血清钾 50mmoldl时，应终止服用安体舒通。在应用安体舒通过程中 有极少数可发生男性乳房增生症和乳腺疼痛。此观察说明联合 应用小剂量的安体舒通和卡托普利治疗CHF能够有效地抑制 RASS系统，从而改善左室血流动力学，长期使用安全有效。 参考文献 1金兰特性心力衰竭药物治疗中国内科杂志，2004；24(1)：1 2程远植醛固酮的拮抗剂螺内酯在特异性心力衰竭阶段中的作用机理 和应用进展中华心血管病杂志，2003；31(1)：69 重视临床药师作用保证临床合理用药 新疆额敏县人民医院(834600) 李广波周兆清 药品是人类预防与治疗疾病的支柱之一，特别是在临床疾 病的治疗上能否发挥
4、药品的功能，与药师有着密切的联系。卫 生部于2002年1月21 13颁布了医疗机构药事管理暂行规 定。突出了临床药学工作，强调了培养临床药师，改变工作性 质，深入临床开展临床药学工作，指导临床合理用药。2005年卫 生部在全国范围内开展了医院管理年活动，进一步要求要转变 药师的职能，正确合理地使用药师资源，充分发挥其特长。要求 药师由保证治疗到参与治疗，由指导患者用药到指导医生用药， 从而达到合理使用药物之目的。作为临床药师因如何重视临床 药师的作用保证临床合理用药呢?为此，笔者认为因从以下几 个方面做起。 1转变观念临床药师是实现医学、药学这一结合的具体体 现，是医药结合的桥梁和纽带。临床药
5、师的出现，无疑给临床医 师在充分运用药物，保证药物治疗的合理、安全、有效等治疗方 面提供了有力的保障。安全有效、价格合理、使用方便，中西药 并重是国家基本药物遴选的原则，既满足了人民群众用药需求， 又有利于控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药。 2定期查房国际调研中心对合理用药的评价指标为：安全、 有效、简便、及时、经济。作为临床药师如何在临床工作中发挥 作用呢?首先应定期查房了解临床用药情况及病人接受治疗后 的转归及不良反应状态，正确地选择药物，是落实临床药师工作 制度最有效的方法之一。只有建立定期查房才能及时合理地调 节临床用药，最大程度发挥治疗作用和最少程度地减少药物的 不良反应。体现
6、出以病人为中心，提供安全、有效、经济的药物 治疗方案。 3广泛宣传首先是对新药的宣传，可通过院内情报期刊、内 部网络信息、板报等形式宣传新药的作用、用途、用法、不良反应 和注意事项，协助临床医师做好新药上市后的临床观察与评价、 收集、整理、分析反馈药物安全信息。建立药学情报资料，利用 微机咨询系统建立患者用药档案，以便对此药物进行长期的观 察和总结。使临床医师更全面地了解药物的理化特性及临床用 药特点。确保病人的用药安全、有效。 4明确诊断明确诊断查找感染源及病原体是治疗疾病的首 要因素。只有正确诊断才能有的放矢，对急、重症病人早期诊断 尤为重要。如对感染性疾病患者，首先应鉴别是细菌感染还是
7、病毒感染，以便于抗生素的选择。对患者用药史的了解，可避免 治疗中由于药物的作用引起的药源性疾病。用药时还应注意防 止过敏性事件和药物不良反应的发生。 5注意药物动力学及配伍禁忌 如临床上治疗哮喘时常口服 氨茶碱，为减少恶心、呕吐的不良反应同服氢氧化铝以减轻局部 刺激作用。却发现氨茶碱与胃舒平同服，哮喘症状控制不理想。 原因是胃舒平主要成分为氢氧化铝凝胶和三硅酸镁，对胃粘膜 有保护和收敛作用，并能中和胃酸，提高胃液的pH值；氨茶碱为 茶碱和乙二胺的复合物，胃液pH的升高可影响茶碱的解离， 因而影响氨茶碱的吸收，导致生物利用度下降，故临床上应避免 两药同服。必要时采取间隔12h分服，既不影响茶碱的
8、疗效， 又可缓解胃部不适。所以这就要求临床药师要有广泛的药物动 力学的知识面，在临床治疗中扬长敞短合理用药以达到最佳治 疗状态。 6合理制定给药方案任何药物，个体之间的反应性不同，多 数人基本相似，少数人敏感或耐受，有量的差异，电有质的不同， 在用某药无效时，应测定血药浓度，按药物的理化特性及病人的 个体差异制定最安全、最合理的用药方案。提供正确的药物和 正确的剂量，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题， 避免药物问不良的相互作用，提高使用效益。 7开展用药监测 药物的药理作用与血浆中药物浓度密切相 关，可实施危重病人合理用药的全程监控，尤其是治疗窗窄、治 疗指数低的药物进行治疗监测；及
9、时把不合格、不合理的日常处 中国实用医学杂志 2008年第 8卷差 鱼 方分类、登记，进一步提高临床医师用药水平，要用多种方法进 行药物不良反应监测，特别是对新购进、量大的药品开展全面系 统的监测，以建立对新药不良反应的早期认识。 8定期总结及时向临床反馈 结合临床用药开展药物评价和 药物利用实验总结研究。条件较好的医院可开展实验室工作。 一是开展治疗药物监测(TDM)，分析和利用血药浓度数据，为患 者用药设计个体化给药方案；二是开展药物不良反应监测 (ADR)和药物评价等；三是研究给药的剂型和合理的给药方法。 只有不断的总结临床资料及时向临床反馈，才能安全、合理、有 效、经济地用药。 49
10、过去的药品供应及其管理模式已不能适应当前临床医学、 临床药学发展的需要。药品作为特殊商品进入市场，怎样才能 保障人民用药安全有效，药师责任重大。既要正确无误地执行 处方医嘱，又负有把关的重任，同时要求执业药师要有相应的业 务水平，在合理用药方面尽职尽责。搞好合理用药还需要获得 全社会的支持，有政策、有方法、有管理、还要有宣传，这样对安 全、有效、经济地使用药物会起到促进作用。 参考文献 1王菊荣，纪松岗，林静，等口服胃舒平对氨茶碱药物动力学的影响中 国临床药学杂志，1997；17(2)：6o 浅析有机磷农药中毒治疗误区及对策 吉林省吉林市卫生局(132000) 盛轶华 在急性有机磷农药中毒(A
11、OPP)治疗中，容易出现一些影响 疗效、处理失误的地方，暂且称之为误区。笔者下面就AOPP救 治中存在的若干误区，结合临床体会作进一步探讨分析，以期能 够避免这些误区，提高治愈率。 1清除毒物不彻底及时彻底清除毒物，对AOPP治疗效果及 愈后起至关重要作用，临床上清除毒物时容易出现以下处理不 当之处：口服中毒者洗胃不彻底。插胃管不顺利仍强硬进 行反复插管导致喉头痉挛和水肿以至延误抢救时机。洗胃时 间限制太严。洗胃后未导泻或灌肠。忽视呕吐物重吸收。 洗胃时中断抗毒药应用。 针对以上情况应采取：对口服中毒者反复彻底洗胃，洗胃 前先抽吸毒物再注水冲洗，洗胃结束时注意洗胃液出入量基本 一致，避免胃内滞
12、留过量液体。插胃管不顺利时应立即手术 切开胃肠冲洗抢救，这样能彻底地清除胃肠道内毒物，有效地阻 止毒物的继续吸收，从而提高抢救成功率。从服药到洗胃这 段时间称为洗胃时间窗，应放宽在24h以上，对未洗胃或洗胃不 彻底者应反复洗胃。洗胃后应给予硫酸钠或甘露醇导泻，或 用温盐水灌肠，以促使毒物排出。AOPP病人往往出现呕吐， 而呕吐物含有大量有机磷，呕吐物所染部位如头发、面颊、颈及 前胸皮肤等均可通过皮肤重吸收，造成毒性增加，甚至反跳。因 此以上所染部位皮肤应用肥皂水清洗干净。洗胃时不能中断 抗毒药应用。 2阿托品用法不当 阿托品剂量不足、迟迟未达到阿托品化， 可使患者直接死于呼吸衰竭前，而阿托品中
13、毒又可致呼吸抑制、 脑水肿而死亡。临床上容易出现：阿托品量不足，过量或中 毒。当阿托品过量时即可出现中毒症状，又可表现为阿托品“逆 反效应”，即类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心 率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等。后者往往与药量不足难以区分， 潜在危害性更大，容易使医生将阿托品过量误认为量不足而盲 目加大阿托品用量，使阿托品对呼吸的兴奋转为抑制，脑缺氧加 剧，加重脑水，进而发展为急性呼吸衰竭。所以应用阿托品必须 注意尽早应用、剂量要足、但不能过量、尽快达阿托品化、减量或 停药不可过快。实践表明：近年来阿托品用量有减少趋势，而复 能剂应用又重新引起重视。 3复能剂应用欠妥 复能剂应用常存在
14、：量不足或停药过 早。有人认为AOPP抢救主要靠阿托品解毒，对复能剂应用不 够重视。对中重度AOPP仅给予小剂量解磷定静滴，且短时间 即停药，其结果可能致呼吸肌麻痹、死亡率增加。近年复能剂又 引起重视，它可复能磷酰化(胆碱脂酶)，直接对抗胆碱脂酶抑制 剂所致的神经肌肉接头的阻断，可通过化学作用使胆碱脂酶抑 制剂失活。目前推荐使用氯磷定，它使用方便、疗效好、作用快。 对AOPP急性外周型呼吸衰竭及中间型综合征所致呼吸肌麻 痹，荐使用氯磷定突击量急救方案推，即氯磷定10g，肌注，1 次h，连用3次后改为10g，1次2h，再连用3次改为10g，1 次4h，直到麻痹发生后24h，改为维持量10g，1次
15、(68h)，用 药23天为1疗程。过量或静注过快：可引起呼吸抑制甚至 死亡。 4呼吸衰竭抢救不力AOPP主要死亡原因是呼吸衰竭，对呼 吸衰竭认识不足、抢救不力是导致病死率高的根源。目前对 AOPP所致呼吸衰竭认识已较深入，它包括中枢型和外周型。外 周型又分两种原因：一是因气道M受体激动，致气道痉挛、狭窄； 二是呼吸肌麻痹，又分为急性外周型及迟发型(中毒后27天) 即中间型综合症(IMS)。因足量阿托品可完全对抗中枢型及气 道痉挛所致的呼吸衰竭，故临床上往往单纯表现为呼吸肌麻痹。 救治呼吸肌麻痹成功的先决条件是立即给予有效的人工呼吸。 基层医院多存在以下误区：呼吸肌麻痹早期不重视人工通气。 人工通气时对吸痰及湿化气道重视不够。以上均是呼吸衰竭 治疗失败的主要原因。 针对以上情况，应采取：一旦出现呼吸肌麻痹，应立即气 管插管，进行辅助呼吸，而不能待呼吸停止后才进行，关键在于 及早。人工通气时由于气管插管或气管切开后置入套管，使 深部气道直接对外开放，失去鼻腔加温、加湿空气的作用，气道 内水分蒸发快，痰涎粘稠干涸结痂，易贴附于管壁上不易抽出而 误认为无痰，此时若不及时清除，痰痂逐层加厚，管壁日益狭小， 引起严重通气障碍，导致患者窒息死亡。因此要充分湿化气道， 及时吸痰，保持气道通畅。 相信，在临床治疗上避开以上误区，AOPP救治成功率将会 大大提高。
