1、1(该文已投稿中国医院杂志将于近期刊出)大型综合性医院危重病医学中心筹建初探以深圳市滨海医院为例Preparation and Construction of Critical Care Medicine Centre of Large-scale General Hospitals Taking Shenzhen Binhai Hospital For Example刘友坦 叶炯贤 廖素华 张启山 杨木秀 杨丽 刘建国香港大学深圳医院（深圳市滨海医院） 广东 深圳 518053*通讯作者：叶炯贤 摘要 重症监护作为现代整体医疗流程中的一个重要环节在医院已存在多年。目前在国内的大多数医院，重症
2、监护仍主要是以各学科专业 ICU 的形式设立在临床一级或二级学科中。2009 年卫生部发文成立危重病医学科，将其定位为医院临床一级学科，业务范围涵盖全院重症监护病房。深圳市滨海医院是深圳市政府投资新建的一家大型现代化综合性医院，经过多年规划、设计和建设，医院将于 2011 年底开业运营。笔者深深体会到如何及时跟进学科发展最新动态、更新理念、建设一个具有标杆示范性作用的现代化危重病医学中心是一种巨大的挑战。本文重点从专业视角总结深圳市滨海医院危重病医学中心筹建做法与心得，并对筹建过程中遇到的一些问题做初步探讨。关键词大型现代化综合性医院；危重病医学中心；筹建Abstract：As a most
3、important part of the modern medical process, intensive care has been existing and running well for decades in large-scale general hospitals. However, presently in China, most of the Intensive care unites were run as a sub-clinical department. In 2009, Chinas ministry of health appointed to set up C
4、ritical care medicine department and designated it as the first grade clinical department. Its medical service reaches to all the intensive care units in hospital. Shenzhen Binhai Hospital is constructed and run by Shenzhen municipal government . After several years of planning and construction, it
5、will open at the end of 2011. The author deeply realizes that how to refresh the ideas of the newest developing subject progress and build an exemplary and mordenized critical care medicine centre is a tough challenge. This article aims to summarize the preparatory works and to make exploration for
6、some issues emerged in the process of Critical care medicine centre construction.Key words: General Hospitals; Critical care medicine center ; Preparatory work2深圳市滨海医院是深圳市政府投资 35 亿元新建的一家拥有 2000 张病床的大型现代化综合性医院。经过多年规划、设计和建设，医院将于 2011 年底开业运营。2009 年卫生部发文成立危重病医学科，将其定位为医院临床一级学科。在新形势下，建设中的滨海医院危重病医学将如何定位和发展
7、，参与筹建的团队成员怎样调整工作思路和具体措施才能够建成一个与将来医院功能定位相对应的、具有标杆示范性作用的危重病医学中心，这是一项艰巨的任务和挑战。本文重点从专业视角总结深圳市滨海医院危重病医学中心筹建做法与心得，并对筹建过程中遇到的一些问题做初步探讨1. 跟进学科发展新动态，设立危重病医学中心重症监护病房（Intensive care unit, ICU）作为现代整体医疗流程中的一个重要环节在医院已存在多年。目前在国内的大多数医院，ICU 仍主要是以各学科专业 ICU 的形式设立在临床一级或二级学科中。滨海医院共设 20 个临床医学中心，12 个医技科室。医院筹备办领导根据学科发展最新动态
8、，从医院学科规划开始就已经将全院 ICU 病房进行统筹安排，集中建设，成立危重病医学中心。建设中的危重病医学中心设有床位 110 张，占整个医院总床位数 5.5，分别分布在全院 6 个不同功能区域。其中综合 ICU 42 张床（分 3 个单元，每个单元 14 张） ；NICU 25 张床；EICU 9 张床；VIPICU 15 张床；RICU 10 张床；CCU 9 张床。2.学科发展新模式下中心建筑布局、医疗流程及净化装修方案的优化完善2.1 建筑布局与医疗流程2.1.1危重病医学中心整体布局按照卫生部 2009 年 23 号文【ICU 病房建设标准】第一条，ICU 应该有特殊的地理位置，设
9、置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。然而，危重病医学中心作为一个新近单独设立的临床医学中心，理论上其下属的各亚专科ICU 整体建筑布局也应该同其它学科中心一样分布在同一层楼或者是一个相对集中的区域。目前国内外有少数医院采用这种布局模式，以方便全院 ICU 病房的管理。滨海医院作为一家新建的大型现代化综合性医院，筹建之初相关专业人员也试想打破传统，将危重病医学中心集中布局，统一区域建设管理。但经过考察和深入分析，我们认为危重病医学有其专业特殊性，如果按照新模式集中布局建
10、设，可能在今后投入使用后会产生诸多临床上的问题。首先中心收治的危重病人都有各自不同基础疾病，有的专业性较强，比如 CCU、NICU 等，也因3为此原因目前国内许多医院 ICU 运作采用半开发模式。在以上情况下如果 ICU 病房离各专业学科太远，可能会对病人的会诊和抢救产生不便。其次中心收治的病人相当一部分由各专业学科转来，且病情危重，如果所有 ICU 布局在一个区域，势必会影响病人转运和抢救流程。2.2.2中心亚专科内部建筑布局与功能流程优化严格按照重症医学科建设与管理指南（试行） （卫生部【2009】23 号）和中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008 版）的要求进行中心下属各亚
11、专科病房建设。1）各亚专科病房选择在各病区一个相对安静、清洁的区域；2）ICU 内部医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立，其中辅助用房面积与医疗区面积之比达到 1.5：1 以上；3）工作人员出入通道和患者出入通道以及洁污物流通道分隔明晰，流向合理，标识清楚；4）受整体建筑物结构影响，病房治疗区结构为长方形，中间设监护台和敞开式配药操作工作站（净化区内）；4）除病房外，其它每单元病床控制在张床，大厅面积平均每张床平方米以上，每一单元最少配备一间单人病房，面积不少于 18 平方米；5）每两张床配一套感应式洗手设施，每张床标配备足够的电源、气源和信息接口。2.
12、2 空气净化与装修工程为遵循医院感染预防与控制的原则，我们在筹建过程中, 把 ICU 病房内医院感染管理工作放到重要位置上来考虑。各亚专科病房统一一次性进行空气净化与装修，各区域空气净化标准为十万级。内部清洁区、半污染区、污染区标识清晰。内部装修选材上，原则上选用易清洗消毒、耐腐蚀、防潮防霉、防静电和符合防火要求的材料：天花板为塑铝板,四周隔墙用树脂板， 坚实牢固、耐用、无裂缝、不落尘；地面铺 PVC 地板胶, 具有抗静电、抗菌作用。每病床设立一套可视监控对讲系统，方便病人与家属间交流，减少洁净区内人流量。3. 医疗设备分期规划配置，兼顾临床与科研需求滨海医院整体建筑和装修一次性完成，分期分批
13、开放使用，因此设备的规划与配置也应当分期进行。在装修净化阶段首先应当保证一些固定医疗设备配置到位，比如吊塔、不间断电力系统（UPS）以及防火、漏电保护装置设备等。移动设备在进行规划与报批立项阶段除了严格按照专业临床质量控制标准配备外，还应当兼顾学科发展新动态、新理念以及将来临床科研需求，适当超前，具备有突出的亮点。1）便携式床旁 B 超；2）血液净化仪和血气血生化检测仪仪；3）脑意识深度监护仪；4）无创经皮氧分压和二氧化碳分压监护仪；4）连续微创和无创血流动力学监护仪；5）每床一配带 TCI 输注工作站和生命体征监护工作站系4统；6）体外膜肺（ECMO）以及主动脉内球囊反搏(IABP)等。此外
14、，ICU 临床信息系统建设是大势所趋，在设备配置招标过程中还应当要求供应商无条件开放信息端口和数据给信息系统软件开发商。4. 注重数字信息化与智能系统建设，提高学科管理和临床业务水平一个完善而现代化的数字信息化与智能系统是建设国内一流医院不可或缺的条件。滨海医院智能系统和信息化软件开发建设分别由市建筑工务署和市医学信息中心统一组织实施，医院筹备办则主要负责与信息数字化相关硬件设施的配置。由于建筑工务署和市医学信息中心受技术条件限制和医学专业人才缺乏的限制，滨海医院智能系统和数字信息化建设成立了一个由医学信息专家、软件开发专家、智能系统专家和各学科临床医学专家一起组成工作小组负责项目的具体实施。
15、由于临床麻醉信息系统和 ICU 临床信息系统相类似，且医疗流程相关紧密，所以我们将它们统一规划，集中建设。4.1 前期基础工程建设根据 ICU 病房建筑功能用途和开业后医疗流程，提前做好与数字信息化及智能系统建设相关的布线和信息点确定。期间需要与设计院、建筑公务署负责信息智能化建设的人员反复沟通，提医院需求，不断优化方案。内容包括：1）院内外远程医疗与教学；2）科室内部医疗安全质量控制与教学；3）科室门禁与医务人员报到系统；4）科室内部与周边防盗防火系统；5）每个 ICU 病床的病人摄像监控系统；6）电话呼叫系统、音响系统。4.2ICU 临床信息系统建设4.2.1完成与医院 HIS 系统完整集
16、成：1）呼吸机、监护和输注工作站等医疗设备接口，并与产品供应商协商开放端口；2）开放护理信息和病人信息：如病人出入院信息、转院或科室信息及 LIS 或 PACS 信息；3）合理设置医生和护士工作流程以及 ICU 工作流程。4.2.2要求实现如下临床业务功能：1）使医疗过程规范化，医疗质量易控可控，医疗文档规范统一；2）病情评价系统：提供 20 多种医疗病情评价标准，如 APACAHE 和 GLASGOW 评分，随时可用；3）减少医护文书工作；4）医学统计，便于科学研究；5）临床信息网络化；6）便携式移动终端（PDA）应用，及时记录患者尿量，引流量等。5.学科发展新理念下危重病医学中心组织架构、
17、运营模式及相关问题解决思路5.1 以重症医学科建设与管理指南（试行） （卫生部【2009】23 号）为指导，构建滨海医院危重病医学中心组织架构新模式作为新建制的医院一级临床学科，危重病医学中心内部组织架构目前在全国还没有一5个既能符合“指南”要求，同时操作性也比较强、相对成熟的模式。滨海医院作为一家新建成、即将投入运营的大型现代化医院，如何确定危重病医学中心组织架构是下一步引进学科建设所需人才，安全高效地开展临床业务的关键。按照医院一次建成、分期开业的总体方案，滨海医院危重病医学中心组织架构也将分期逐步完善。首先从建设管理好医院第一个综合ICU 为起点，并以此作为提高临床业务能力突破口和亚专科
18、 ICU 人才培养基地，今后随着医院规模扩大，力争在 3-5 年内逐步建成一个以综合 ICU 为龙头、下属包含各亚专科 ICU 在内的大型危重病医学中心。中心设学科带头人一名，亚专科主任若干。由于亚专科临床业务专业性较强，中心学科带头人应当在抓好综合 ICU 业务建设的同时，对整个中心应当侧重于中心的学科建设和管理，比如各亚专科 ICU 人才培养和调配，设备统一规划配置，组织亚专科间病例会诊和讨论以及开展学术教学活动等。5.2 危重病医学中心各亚专科运营管理模式之探讨目前国内外 ICU 内部运营管理上还没有一个固定模式。总体上可分为封闭式、半封闭式和开放式三种。封闭式管理模式下患者的医疗活动完
19、全由 ICU 医师负责，专科问题则由 ICU医师邀请专科医师查房或会诊，协调解决；半开放模式下患者的医疗措施则由 ICU 医师和原专科医师共同管理；全开放式管理则以护理人员为主体，每位患者的 ICU 治疗均由原专科或各专业的医师各自负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责实施。在我国目前已建立起的 ICU 中多采取半开放模式，而欧美和国内部分知名大医院 ICU 运营管理所采用的是完全封闭式。封闭式管理优点是医疗主体和责任明确，ICU 人员固定，责权利清晰，但它对学科带头人和 ICU 医师的专业能力要求高，而且要能够积极与专科医师沟通协调，及时处理专科情况。滨海医院作为一家新建
20、成、功能定位高的大型现代化医院，在危重病医学学科建设和运营管理方面理应瞄准国际和国内一流医院 ICU 管理模式，特别是综合ICU 一开始就应该按高标准引进临床专业人才，一步到位实施封闭式管理。其它亚专科可以从开始的半开放式管理逐步过渡到封闭式管理。5.3 协调处理好其它一级临床科室下属的部分综合 ICU 问题所谓的部分综合 ICU 即由其它一级临床科室为基础组建的 ICU，比如急诊 ICU（EICU）或麻醉科 ICU(AICU)等。在欧美等一些国家 ICU 业务很大一部分仍由麻醉科运营管理。在国内，根据卫生部文件，急诊科或麻醉科开展的业务都包含有重症监测治疗，而且卫生部 ICU建设指南中对作为
21、医院临床一级科室的危重病医学科下属的亚专科 ICU 也没有一个规范的定义。作为中国特色，相关管理部门有必要出台相关 ICU 管理配套文件，对这些部分综合 ICU床位数和病人收治对象作出一个较为明确的界定，这样既不影响其它一级临床科室开展 ICU业务，也更有助于理顺危重病医学中心业务发展和管理。按笔者之见，滨海医院危重病医6学中心下属的亚专科 ICU 当以医院二级临床科室中的 ICU 为发展方向，并与其它一级临床科室下的部分综合 ICU 共存，相互间优势互补，共同提高。参考文献1. 中华人民共和国卫生部【2009】23 号文. 重症医学科建设与管理指南.2. 刘大为. 重症医学的学术内涵建设与学
22、科发展.中国危重病急救医学，2009,21（1）1-2.3. TOPELI A，LAGHI F，TOBIN M J. Effect of closed,unit policy and appointing an intensivist in a deviloping countryJ. Crit Care Med，2005，32：299-306. 4.张晓祥，叶欣，汪建华.临床麻醉与监护信息系统的设计应用J.中国数字医学，2008，3（2）：43-44.5.陈德昌.危重病医学：2011 年回顾与前瞻. 中国危重病急救医学，2011,23（3）.6. DURBIN C G JR. Teammodel：Advocating for the optimal method of care delivery in the intensive care unitJ. Crit Care Med，2006，34(3 suppl)：S12-S17. 7. 胡文魁，田浩. 加强重点学科建设 创建技术一流医院.中外健康文摘.2009 年第 17 期8.邓小明，曾因明，古妙宁等.2009 麻醉学新进展M.北京：人民卫生出版社，2009.3.
