1、台北海洋技術學院 學年度弱勢學生助學計畫-助學金申請表學生姓名 學號學院系所 航海 輪機 觀光 食品 航管 餐飲 資工電訊 物流 國貿 年 班學系 1. 五專：日間部 夜間部2. 二專：日間部 夜間部3. 四年制學士班：日間部(含四技)進修部（含進修學士班、四技） 在職專班（含四技）4. 二年制學士班：日間部（含二技） 進修部（含二技） 在職專班（含二技）行動：聯絡電話住家就學貸款 ：有辦理：無通訊地址政府及學校補助金額(總計)申請項目級數 / 家庭年收入 五專前三年 大學與五專 後兩年應繳交證明文件第一級-年收入低於 30 萬元 34000 33000第二級-超過 30 萬40 萬以下 20
2、000 25000第三級-超過 40 萬50 萬以下 20000 20000第四級-超過 50 萬60 萬以下 20000 15000助學金第五級-超過 60 萬70 萬以下 10000 10000近 3 個月內全戶戶籍謄本是否參加生活服務學習 是，由學校視學生修課情形安排合適工作。 否。繳交申請表並檢附資料初步審核資料登錄教育部網站平台教育部查核結果通知學校學校於下學期學費單扣除。申請時間：開學日起至 96 年 10 月 31 日截止。繳交地點：日間部學生請繳交學務處課外活動組；夜間部繳交聯合服務中心。家庭年收入計列範圍編號 關係人姓名 關係人身分証字號 與學生關係 備註1234567891
3、0家庭年收入計算成員為1. 未婚學生：申請學生本人與學生之父母、共同居住之祖父母、未婚之兄弟姐妹、已婚且共同居住之兄弟姐妹。2. 已婚學生：學生本人、其父母及配偶3. 學生依所得稅法被列為扶養親屬者，應列計扶養人之所得。相關注意事項1. 本助學金所補助範圍包含學雜費（學分費）與學生平安保險費。2. 本項補助不包含延長修業年限、暑期（重）補修、輔系、雙主修及教育學程的學分費。3. 學生在上學期中休學、退學或遭開除學籍者，本項補助不予核發；下學期中休學、退學或遭開除學籍者，已核發的助學金不予追繳。但復學或在行入學時，該學年度已核發的助學金，不再重複核給。4. 該學年度實際繳納之學雜費如低於本計畫補
4、助標準，僅得補助實際繳納數額。5. 助學金的補助於同一教育階段以次為限。6. 已申請各類學雜費減免者，不得再申請申請本計畫的助學金。另如同時符合本計畫及政府其他助學措施（行政院原住民族委員會原住民獎助學金、行政院農業委員會農漁民子女就學獎助學金、行政院勞工委員會失業勞工子女就學補助、勞工子女發展技藝能助學金、行政院人事行政局公教人員子女教育補助等）之申請資格，可同時向符合條件之單位提出申請，由政府擇最高金額之助學措施核發助學金。7. 生活學習助學金名額有限，助學金金額及名額視預算而定；領取生活學習獎助金之同學須由學校安排適合工作擔任之。切結書本人申請上述就學補助，保證無不實或偽造文書，若有不實，除繳回所有補助金額，並願負法律責任。立切結書人：家長 簽名蓋章（請勿代簽）申 請 人：學生 簽名蓋章 中華民國 年 月 日
