1、危险废物经营许可证申请书申请单位： （公章）联系人姓名： 联系电话： 申请时间： 内蒙古自治区环境保护厅制一、企业基本情况法人名称（中文）：法人名称（英文）：企业住所：注册资金： 固定资产投资：资金组成：法人代表： 身份证号码：电子邮箱：电话： 传真：领导人员（人） 高工（人） 工程师（人） 技术人员（人） 操作工（人）申请单位详细地址：联系人： 身份证号码：电子邮箱：危险废物经营设施地点电话： 传真：危险废物类别：危险废物年经营规模：危险废物经营方式：重新申请原因（一）改变危险废物经营方式 （二）增加危险废物类别 （三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 （四）经营危险废物超过原批准年经
2、营规模 20%以上 设施建设日期：设施运行日期：备注： 附：营业执照、法人身份证、组织机构代码证等复印件二、地表水及地下水功能和监测本底：三、周围 1 公里范围内居民及周边土地使用情况：四、厂房面积：单位：总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合利用厂 车库 绿化面积五、设施所在地的地质构造：六、拟接受的危险废物特性分析和描述：编号 废物名 称 废物类 型 数量 废物来 源 典型组成成分 及其比例主要危害物质及其比例危险特性物理、化学性质七、危险废物预处理工艺：1、预处理工艺流程：2、主要设备：名称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参 数 处置的废物名称和类 型八、危险废物处置工艺：1、
3、处置工艺流程：2、主要设备：名称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参 数 处置的废物名称和类 型九、专家审查意见：十、盟市环保部门及环保厅审批意见旗县（区）环保部门审批意见： 签字（盖章）：年 月 日 盟市环保部门审批意见： 签字（盖章）：年 月 日自治区环保厅审批意见： 经 办 人： 处 长： 分管厅长： 年 月 日危险废物经营许可证申请受理登记表受理日期：2013 年 月 日 受理编号：危证受【2013】 号申请单位名称申请单位地点申请单位联系人 联系电话申请危险废物经营方式申请经营危险废物的种类申请经营危险废物规模（吨/年）危险废物的利用、处置方式申请是否属于受理范围 是 否申请材料是否完整 是 否受理建议 受理 不受理受理人员 受理人员电话辐射处处长签 字申请办理危险废物经营许可证将此表交回辐射处。危险废物经营许可证申请书申请单位 （章）申请情况：1.年焚烧 1 万吨以上危险废物2.处置含多氯联苯、汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物3、利用列入国家危险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物联系人姓名 联系电话 申请日期： 发证机关受理人：受理日期：受理意见 受理 退回 申请者声明：我声明，剧我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。法人代表姓名： 签字：日期： 印章：
