医疗机构校验申请书（诊所、医务室、卫生所）申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号申 请 日 期 年 月 日 2表 1 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）主管单位名称医疗机构地址邮政编码 电话 传真姓名 性别男女 姓名 性别男 女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人 最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元诊疗科目：床位数 牙科诊椅数主要设备： 常用药品：人员情况（姓名、执业范围、职称等）备注:3提交文件、证件和上级主管部门意见申 请校 验提 交的 文件 、证件上级主管部门意 见年 月 日 （章）市卫计委意见年 月 日4核准校验事项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别 名称地址： 邮编：法定代表人：主要负责人： 所有制形式：注册资金（资本）： 职工人数：服务对象： 服务方式：占地面积： m 2 建筑面积： m 2诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他项目：校准药品种类：
