1、肺炎,漆雪 王健仰 指导老师 徐凯峰,2008/2/14入我院急诊,刘xx,F/79,间断发热、咳嗽月,“感冒”后发热，无明显畏寒、寒战，Tmax=38.5 伴咳嗽、流涕，有痰咳不出 诊为“社区获得性肺炎” 予鼻导管吸氧（2L/min），静脉营养支持，“头孢曲松钠（罗氏芬）+甲硝唑（佳尔纳）” 抗感染3天，体温能降至37以下,2008/1/17，第一次,CAP诊断,2008/1/17,2008/1/24，第二次,体温升至39 吸氧，静脉营养支持，“头孢曲松钠（罗氏芬）+甲硝唑（佳尔纳）”（加量，不详） 抗感染3天，体温能降至37以下 停药后病情反复同前,2008/1/31，第三次,急诊住院期间
2、予吸氧，静脉营养支持，“头孢吡肟（马斯平)+头孢曲松钠（罗氏芬）+甲硝唑（佳尔纳）”抗感染，“氨溴索（沐舒坦）”静点 体温逐渐降至正常，2008/2/8出院 出院后口服“头孢呋辛(西力欣)+沐舒坦”治疗，但体温一直波动在37.5左右，初始几天用“消炎痛栓”半片置肛后体温可降至正常,2008/1/31,2008/2/14，第四次（本次住院）,体温升至39 查体： T38 P112bpm RR16次/分 BP150/90mmHg指氧97 （吸氧2L/min） 一般情况差，神尚清，对答不能。听诊呼吸音粗，少量湿罗音。未闻及心杂音。四肢不肿。 ABG（吸氧2L/min）：pH7.527,pCO234.
3、2mmHg,pO261.2mmHg,HCO3-28.3mmol/L,头孢曲松，甲硝唑,头孢吡肟，头孢曲松钠，甲硝唑,头孢呋辛,四次住院,2008/2/14,入院常规+生化,08-2-18,纳差，腹泻，病来体重下降明显 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史。2003年诊为“老年痴呆” 。2007年初因“股骨颈骨折”后长期卧床，至2007年夏大小便失禁，不能自主活动，12月出现过数次进食后呛咳，后自行恢复，左侧大腿外侧出现褥疮。2005年诊断双眼青光眼，未治疗。30年前曾患“气管炎”，诊治后一直未再犯。痔疮手术史。否认输血、中毒史。青霉素过敏 个人史、婚育家族史无殊,评估？,诊治经过
4、,2/16转入下观进流食，吸氧2L/min，静脉补液，甲硝唑0.915g，马斯平1.0g，沐舒坦15mg iv入壶Bid，思密达1袋 2/18美常安250mg 2/20拜复乐0.4g,2007/ATS Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia,2006 社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP的 临床诊断依据,新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴/不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性罗音 WBC10x109L或4x109L,伴/不伴核左移 胸部X线显示片状、斑片状浸
5、润性阴影或间质性改变，伴/不伴胸腔积液以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。,返回,CURB-65 评分系统,Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Urea (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU,返回,PSI评分,该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统复杂，难以快速完成
6、，急诊受限,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,CAP患者住院指征（1）,年龄65岁 有基础疾病 COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等 体检发现 呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg或收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；神志改变；肺外部位感染的证据,CAP患者住院指征（2）,实验室检查包括 白细胞数4109/L或30109/L或白细胞绝对计数1109/L。 PaO260mmHg或Pco250mmHg 。 有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。 有预后不好的胸片提示
7、如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。 红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl。 有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。,重症CAP的临床定义,意识障碍 呼吸频率30次/min Pa 02 6 0m mH g,Pa02/Fi02 300,需行机械通气治疗 动脉收缩压90m mH g 并发脓毒性休克 X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大50% 少尿:尿量 20 ml/h，或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,CAP的病原学诊断,细菌检测：典型病原体；TB、PCP、真菌 痰涂片和痰培养 血、胸水培养 纤支镜毛刷
8、和灌洗液培养 肺组织活检“非典型”病原体 尿抗原：军团菌、肺炎链球菌 血清抗体：双份血清抗体 支原体、衣原体、军团菌、病毒,社区获得性肺炎病原学,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 病毒 非典型病原菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 混合感染,基础疾病与病原菌（1）,青霉素耐药和大环内酯耐药肺炎球菌： 年龄65岁 3月内有-内酰胺类药物治疗史 慢性酒精中毒史 免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗） 多种内科疾病史 有日间监护中心内儿童接触史,基础疾病与病原菌（2）,革兰氏染色阴性肠道细菌： 养老院病人 潜在的心肺疾病 多种内科疾病 近期抗生素治疗史 铜绿假单胞菌：
9、结构性肺疾病（支气管扩张） 皮质激素治疗（泼尼松10mg/日） 近一月广谱抗生素治疗7天 营养不良,某些特定状态下CAP患者易感染的病原体,酗酒 肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者 肺炎链球茵、流感嗜血杆茵、卡他莫拉茵 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧茵、肺炎衣原体 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球茵、流感嗜血杆茵 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) 绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素 耐药肺
10、炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞茵,CAP的初始经验治疗,分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 起病后8小时内用药 推荐强有力的治疗 降阶梯治疗和序贯疗法,ATS分级,Niederman, MS, Mandell, LA, Anzueto, A, et al. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Cr
11、it Care Med 2001; 163:1730,抗菌素的选择 非住院者, 既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）内酰胺类大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率）考虑使用推荐的药物,抗菌素的选择 非ICU患者,呼吸喹诺酮 内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一,抗菌素的选择ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼
12、吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星 上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺,静脉/口服的序贯治疗,血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改
13、善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变,出院标准,体温正常超过24h 平静时心率100次/min 平静时呼吸24次/min 收缩压90 mm Hg 不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况,老年肺炎,病原谱,2004年1月完成的全国17家医院院内感染革兰阴性菌敏感性监测报告显示: 院内感染的革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌最为常见,达21% ,大肠埃希菌20% ,肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌分别为18%、16%和7%。,病因及危险因素,危险因素：吸烟， 65y， 低血清蛋白，托老所，基础疾病。 基础疾病：充
14、血性心衰，COPD，老慢支，糖尿病，神经系统疾病。 生理改变 呼吸系统退行性变,削弱了呼吸道局部防御功能 免疫功能减退:生理原因外/基础疾病等导致的免疫力下降 咽部寄殖菌增加，咽部抗菌机制常被破坏,革兰氏阴性杆菌、金葡菌等分离率较青年人增加 吞咽反射减弱, 常存在吞咽及咽喉反射障碍,易发生误吸与呛咳 气候影响,临床表现的不典型性,起病隐匿： 呼吸道症状多不明显，多发于冬春季 全身症状(呼吸道外症状)明显: 表现为疲乏,消化道症状,跌倒,表情淡漠,嗜睡 常规检查： 造血功能差, WBC可以正常 痰：口咽部寄居大量的菌群 咳嗽无力,呼吸道排痰能力减弱,加之老年人不能很好地配合 CXR：节段性肺炎和支气管肺炎,治疗中的问题,抗感染：早期、足量应用有效抗生素 重症：重拳出击, 降阶治疗 中、重症：静脉给药为主,待病情好转后改口服，序贯治疗 基础疾病的治疗：注意心肺、肝肾功能，胃肠副作用 形形色色的并发症： 二重感染和伪膜性肠炎 水、电解质紊乱 综合治疗 保证患者摄入足量的蛋白质、热量、维生素及水分 加强护理 口腔护理 排痰措施及呼吸运动锻炼 戒烟,通风、隔离、消毒,老年肺炎的预防,接种疫苗 流感疫苗 肺炎球菌多价疫苗 戒烟戒酒 营养支持胸腺肽 免疫球蛋白,对于本例,如何防止反复的误吸发生？ 胃管长期留置？ 喂食的方法？,
