1、第二节 肺炎pneumonia,2,概述,定义：肺炎是指终末气道、肺泡腔或肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 分类： 解剖部位：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎 病因： 1.细菌性肺炎；2.非典型病原体所致肺炎；3.病毒性肺炎；4.真菌性肺炎；5.其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）；6.理化因素所致的肺炎；7.其它 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。细菌性肺炎中，又以肺炎链球菌肺炎占多数。,3,肺炎链球菌肺炎,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、辅助检查 四、诊断要点 五、治疗原则 六、病例分析（P1
2、81.）,4,一、病因和发病机制,正常时，呼吸道气管隆凸以下保持无菌。 肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病。发病以冬季和初春为多，吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。发病青壮年多见，男性多于女性。 诱因：患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状，细菌侵入下呼吸道，在肺泡内繁殖。,二、临床表现,1.症状和体征 2.并发症,6,1.主要症状和体征,1.起病急骤 2.(1)寒战、高热：大多数患者以寒战起
3、病，有高热，数小时内体温升达3940。头痛，全身肌肉酸痛。(2)咳嗽、咳痰：咳嗽频繁。开始为干咳，继而出现白泡沫痰或混有血丝，12天后咳铁锈色痰是其特征。(3)胸痛：若炎症波及胸膜，则出现。(4)呼吸困难：重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。 3.急性病容 4.早期肺部无明显异常体征，典型肺炎时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。,7,发绀（又称紫绀）,定义：血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色。 观察部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位。 原因：血液中还原血红蛋白绝对含量增多所
4、致。 病因和临床表现： （一）血液中还原血红蛋白增多 1.中心性紫绀（肺性和心性紫绀）：血液流经肺脏时，血红蛋白得不到充分的氧合，使动脉血氧饱和度不足而引起紫绀。 2.周围性紫绀：由于周围血液循环障碍，血液流经末梢血管时，速度减慢，过多的血红蛋白被还原所致。 3.混合性紫绀：全心功能不全。 （二）血液中存在异常血红蛋白衍生物 1.高铁血红蛋白血症：肠源性紫绀。 2.硫化血红蛋白血症,8,P25.面容与表情,健康人表情自如，神志安怡，双目有神，当患有疾病时，可出现各种病容。 1.急性面容 面色潮红，兴奋不安，表情痛苦，有时伴鼻翼扇动，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等。 2.慢性面容 面容憔悴，
5、面色灰暗或苍白，双目无神，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。,9,面容与表情（续）,3.特殊面容 （1）甲状腺功能亢进面容眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒，见于甲状腺功能亢进症。 （2）二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 （3）贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各种贫血。 （4）伤寒面容表情淡漠，反应迟钝，呈无欲貌，见于肠伤寒等。 （5）肢端肥大症面容头大面长，两颧隆起，眼缘突出，下颌前突，耳鼻增大，唇舌肥厚，见于肢端肥大症。 （6）满月面容面圆如月，皮肤发红，常伴有痤疮和小须，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质
6、激素的病人。,10,甲亢,11,2.并发症,（1）感染性休克 （2）胸膜炎 （3）心肌炎,12,休克的定义,休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心力衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。,13,休克的临床表现,1.休克代偿期 休克早期，有效循环血量的减少启动机体的代偿机制。中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，患者表现为烦躁不安、面色苍白、尿量正常或减少，心率、呼吸加快，收缩压8090mmHg，舒张压由于血管收缩而增高，脉压差80mmHg。但脉压100次/分），尿量30ml/h。,14,
7、三、辅助检查,血常规：白细胞计数多为（1030）109/L,中性粒细胞多为80以上。 正常：白细胞（410）109/L，中性粒细胞5070% 。 中性粒细胞的功能：具有活跃的变形运动和吞噬功能，能杀菌和吞噬消化异物。是炎症时的主要反应细胞。当急性感染时，白细胞总数增多，尤其是中性粒细胞增多。 痰涂片：有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌。 痰培养：2448h可确定病原体。 X线：近年来典型的X线片已较少见。,15,X 线 检 查,16,四、诊断要点,根据诱因、典型的临床表现，结合胸部X线等辅助检查，多数病例不难诊断。 诊断要点： 突然起病，寒战、高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰。 典型肺炎时，
8、体检有典型的肺实变体征。 实变期，胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状、均匀、致密的阴影。 末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左移。 痰涂片及痰培养：有肺炎链球菌。,17,五、1.治疗原则,（1）一般治疗：病人应卧床休息，注意摄入足够的蛋白质、热量和维生素等，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。 （2）对症治疗：P180.（如镇咳；中等或重症患者应给氧；鼓励每日饮水12L；高热患者以物理降温为主） （3）抗菌药物治疗,18,疾病治疗总原则,急则治其标，缓则治其本，必要时标本兼治。 对肺炎的发热、胸痛，一般不用解热镇痛药（如阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗、脱水，引
9、起临床判断错误）。 急、治标时：有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解；持续高热，退热可用阿司匹林。,19,五、2.药物治疗要点,1.抗菌药物治疗： 一经诊断为肺炎，应立即开始广谱抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选，亦可用林可霉素每日2g静脉滴注。重症患者还可用头孢菌素类，如头孢噻吩、头孢唑啉；氟喹诺酮类，如氧氟沙星、环丙沙星。 抗菌药物疗程一般为57天，或在退热后3天停药。 2.并发症的处理。 3.感染性休克的治疗： （1）补充血容量 （2）使用血管活性物质 （3）积极控制感染 （4）注射糖皮质激素,20,肺炎发病率和病死率高的原因,社会人口：老龄化，吸烟，伴有基础疾病，免疫功能低下。 病原体变迁，医院获得性肺炎发病率增加，病原学诊断困难，不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加。 部分人群贫困化加剧。,
