1、社区紧急救护,南通体臣卫生学校,第一节 概述,社区紧急救护的意义 社区紧急救护的基本原则 社区紧急事件的预防,社区急救概念,又称社区紧急救护或院前急救 特点：情况紧急现场条件差病种多样复杂设备条件受限制,院前急救的重要性,时间就是生命猝死最佳抢救时间4min 严重创伤抢救的黄金时间30min否则，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生 要求社区医护人员应具有敏捷的观察能力，丰富的医疗知识以及经验，娴熟的诊疗技能，全方位提高社区急救的工作质量,社区救护的基本原则,设立社区紧急救护标志，普及现场急救知识 社区医疗服务中心应有专业救护人员，并配置必要的抢救药品、器械。 评估现场，以确定威胁生命的
2、情况，确保自身与伤病人的安全 。 判断病情，分清轻重缓急，先救命，后治伤，果断实施救护措施 。,社区救护的基本原则,规范记录，一式两份，一份在社区，一份护送病人去上级医院携带 转院：与救护中心联系，如无救护车，至少要1人专人护送。注意观察病人。,社区急性事件的预防,积极深入社区，参与预防工作，防患于未然社区医疗机构的主要任务 重点对象：老年人、婴幼儿、慢性病病人 进行宣传教育工作：针对不同人群，不同季节进行 家访 其他,第二节 昏迷病人的紧急救护,定义 病因评估 病情判断 紧急救护,一、定义,意识机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。 意识障碍机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状
3、态。 昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。,二、病因,1.颅内病变 （1）颅内感染：脑炎、脑膜炎 （2）颅脑疾患：脑脓肿；脑血管疾病（脑出血、脑血栓）；颅脑外伤（脑震荡、颅骨骨折）；脑寄生虫病；癫痫、癫痫发作后昏迷。 2.全身性疾病 （1）急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染 （2）内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病 （3）水电解质平衡紊乱：酸中毒、碱中毒 （4）外因性中毒：CO中毒、有机磷农药中毒 （5）物理性损害：中暑、电击、妊高症,三、病情判断,询问病史 判断意识障碍程度 观察生命体征 神经系统检查,询问病史,昏迷的发病过程 伴随症状
4、年龄 既往史 其他,判断意识障碍程度,临床分级：区分嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，停止刺激后病人很快入睡。 意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。 昏迷：是最严重的意识障碍。分为浅昏迷和深昏迷,浅昏迷：随意运动丧失，仅对强烈刺激有反应，引起肢体简单的防御反射，各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射存在 深昏迷：对任何刺激无反应，出现生命体征异常,意识障碍分级,Glagow昏迷评
5、分法,将三类得分相加，即得到GCS评分。 （最低3分，最高15分）。7分以下为昏迷。 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,生命体征,T：体温升高：如脑炎、脑膜炎等急骤高热提示脑干出血、中暑等体温过低：见于休克、低血糖等 P：脉搏变慢见于颅内压增高等脉搏增快见于高热或感染性疾病等脉搏先慢后快伴血压下降考虑脑疝压迫脑干 R：呼吸深大见于代谢性酸中毒、糖尿病等呼吸减弱见于肺功能不全、镇静剂中毒等呼吸异常伴气味异常,Vital signs,BP：血压升高见于高血压脑病等血压速降见于休克、心肌梗塞等 瞳孔： 双侧瞳孔散大：
6、濒死状态、严重尿毒症等 双侧瞳孔缩小：有机磷类农药中毒、脑桥出血等 一侧瞳孔散大：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝 一侧瞳孔缩小：脑疝发生早期、颈交感神经麻痹 eyeground：视神经乳头水肿等,神经系统检查,脑膜刺激征：阳性反应见于蛛网膜下腔出血 皮肤：紫绀提示缺氧樱桃红提示一氧化碳中毒皮肤色素沉着:肾上腺皮质功能减退 运动：深昏迷时肌张力完全松弛 反射：昏迷时双侧对称性各种反射减弱或消失,四、紧急救护,密切观察病情变化 加强呼吸道的护理：仰卧，头偏一侧，必要时插入通气导管 做好饮食护理 做好尿、便异常的护理：尿失禁、尿潴留、大便失禁 并发症的预防和护理：预防呼吸道感染、预防压疮,第三节 喉阻塞
7、病人的紧急救护,一、病因评估1）急性炎症：急性气管支气管炎、急性喉炎2）外伤：喉部挫伤、烧伤、切割伤3）肿瘤4）异物5）喉水肿：药物过敏6）其他,病情判断,大咯血、昏迷等分泌物较多 异物、水肿、肿瘤 呼吸困难，烦躁、多汗，三凹征 危重病人出现意识丧失、血压下降、脉搏细弱、呼吸停止,紧急救护,立即头偏一侧，抬高下颌 不完全气道梗阻时，病人头低脚高位，鼓励其咳出异物 紧急或上述措施无效时，行气管切开 喉部完全性梗阻，行环甲膜穿刺或切开术 转院,气道异物梗阻的处理,腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位) 或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。,第四节 心脏骤停病人的紧 急救护,一、概
8、念： 心脏骤停：各种原因所致的心脏突然停止搏动，有效泵血功能丧失，血液循环中断，引起全身严重缺血、缺氧。,二、心脏骤停的原因,心脏骤停,心 源 性 疾 病,非 心 源 性 疾 病,三、心脏骤停的表现突然意识丧失或伴抽搐。 大动脉搏动消失或心音消失。 呼吸停止或呈叹气样呼吸。 瞳孔散大、对光反射消失。 皮肤粘膜呈死灰色或发绀。 手术者发现心脏停搏或创面血色变紫渗血或出血停止。,心室颤动 心脏电-机械分离 心室停搏（伴或不伴心房静止）,心 脏 骤 停 心 电 图 分 型,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200400
9、次/分,电-机械分离,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心室停搏,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,四、紧急救护 心肺脑复苏 (cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR),CPR2005国际指南内容丰富 核心技术： 三个阶段ABCD四步法,第一阶段第一个ABCD （初级生命支持、BLS）公众普及A：气道开放、 B、人工呼吸C：胸外按压 D、除颤 第二阶段第二个ABCD（ 加强阶段ALS）专业人员普及A：气管插管 B：正压通气C：循环加强 D：监护、药物应用 第三阶段第三个ABCD复苏后的处理与评估
10、,CPR三个阶段ABCD四步法,CPR第一阶段ABCD四步法,A：开放气道(一组技术) 判断：要否开放气道 呼救：启动EMSS 体位：复苏位（仰卧位） 开放气道：贯穿复苏始终,A1、 判断意识,轻拍或摇动双肩 靠近耳旁呼叫： “喂，你怎么了！” 无反应：指压人中 穴仍无反应：立即 行动10秒钟内完成,A2、高声呼救,如意识丧失，应立即呼救 “来人呐！救命啊！” 让来人准备急救药品器械 拨打“120”：启动救护体系,A2、呼 救,A3、体位要求,摆放为仰卧位 放在地面或硬床板上 脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动 无意识，有循环体征：侧卧位,A3、摆放仰卧体位,整体翻转,A4、开放气道：,头偏向
11、一侧 手指或吸引清除口腔内异物 压头抬颏开放气道 解除昏迷病人舌后坠 微弱或喘息样呼吸得到改善 确保人工呼吸、人工循环有效,A4、昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,A5、 压头抬颏、舌和会厌抬举、 解除阻塞,（A5）开放气道：压头抬颏法 ,徒手开放气道安全有效方法 一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合 头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大压迫气道,A6、开放气道：托颌法 （头颈部外伤）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角 双肘支撑在患者平躺平面 用力向上托下颌、拇指分开口唇 不伴头颈后仰、专业人员必掌握,A6、仰头托颌法,CPR第一阶段第一个
12、ABCD,B：口对口呼吸迅速、简便、有效自主呼吸停止后的首选方法 ,B1、呼吸停止的判断,压头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻 眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息） 没有胸部起伏、气息、气流 感觉没有呼吸，即可人工呼吸 5-10 Sec内完成判断,B1、判断呼吸,B2、人工呼吸,口对口呼吸(略) 球囊面罩辅助通气,选择适合面罩 操作者在患者头侧 手法 提下颌、开放气道 固定面罩防止漏气 适量通气,球囊面罩装置操作要点,球囊面罩通气：有氧球囊挤压1/2无氧球囊挤压2/3挤压时间12秒 有心跳时：10次/分钟（56秒钟）,球囊-面罩通气技术,人工呼吸要点,持续吹气1 秒以上，保证有足够量的气体进入并使
13、胸廓有明显抬高。 按压/通气比 30:2，单纯通气频率10次min。 通气以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气。 注意复苏期间提供高浓度氧。,第一阶段第一个ABCD,C：胸外心脏按压 胸外心脏按压形成人工循环 是心搏骤停后唯一有效方法 ,C、心跳停止判断,给予两次人工呼吸后观察循环体征意识、呼吸、活动、脉搏 无循环体征立即胸外按压,C、胸外心脏按压要领,有力、连续、快速 按压部位 按压深度 按压频率 按压姿势 按压方式,C、按压部位,胸骨下部1/2处右手沿肋弓向中线滑动左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部右手掌与左手背重叠交叉停放在肋骨与胸骨连接处手掌根与胸骨长轴一致,C、按压定
14、位 一只手的食、中指放在肋缘下,C、按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,C、按压定位 第二只手重叠在第一只手上手指交叉、 掌根紧贴胸骨,C、按压定位,两乳头间,C、按压深度,胸骨下陷 45 cm，因人而异产生6080mmHg动脉收缩压 有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动,C、按压频率,100次/min （18秒完成30次按压） 按压和放松时间各占50% 数数掌握节奏，个位数加重复尾音 需勤加练习,C、按压姿势,地上采用跪姿，双膝平病人肩部 床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干 双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲 以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下
15、压（杠杆原理）,C、按压姿势示意图,C、错误1 肘部弯曲,C、错误2 手掌交叉,C、用力方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压 按压后必须完全解除压力胸部弹回原位 手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位,C、按压与呼吸比例,30：230：2比15：2 每分钟更多次的按压冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2连续五个轮回,第一阶段第一个ABCD D除颤,初级生命支持ABC ABCD 除颤作为公众普及常规技术 室颤是心跳骤停前必由之路 只有除颤才能转复心律 AED是心搏骤停“灭火器”,除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟，存活率降低710%心室颤动常在几分钟内转为心跳停止
16、早期除颤（1分钟内）成功率97% 强调做一次除颤，立即CPR 多次除颤延误CPR 先按压后除颤(双向200J,单向360J),胸前叩击45%可恢复窦性心律，室颤室速安全有效（在没有除颤仪时）,BLS成功标志自主循环恢复复苏成功转入第二阶段,CPR第二阶段第二个ABCD （加强阶段 ALS）,A：气管内插管：可靠、吸痰、给药、省人力 B：确认气管位置、正压通气插管后按压/通气不同步 10次/分 C：继续胸外心脏按压 D：静脉通道、药物应用给氧、心脏监护,有关心肺复苏的药物应用,要求给药应在检查心律后即行CPR时给药，也可在CPR期间除颤器充电时给药，或在释放电击后进行CPR时给药。给药时不应中断
17、CPR。 在下次检查心律前，急救人员准备下次给药，以便检查心律后可以尽快给药。这要求复苏的组织和计划性。,肾上腺素1mg静注，每3分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素 血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好,40U的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素效果好,抗心律失常药,利多卡因：减少控制心律失常非首选 胺碘酮首选抗心律失常药（房性、室性） 阿托品增加心搏骤停自主循环恢复和生存率1.0mg静注，35min/次，总量3.0mg,复苏其它措施,补液 低血溶量时增加排血量 碱性药物NaHCO3 血气分析 临护、评估,CPR动态评估,首次评估给予两次有效呼吸 初
18、始做完5个按压/通气（30：2）轮回 除颤 一次(双向200J,单向360J) 继续五个轮回CPR 立即评估,药物治疗 以后每35分钟评估一次,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气 病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久） 原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 有不做CPR医嘱、家庭成员同意,“生存链”是提高CPR成功率的唯一有效途径CPR2005指南构成完整“生存链”,早起动 早
19、CPR 早除颤 早ACLS,关键：“早”,时间就是生命,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达 心搏骤停的严重后果以秒计算10秒意识丧失、突然倒地30秒“阿斯综合征”发作60秒自主呼吸逐渐停止3分钟开始出现脑水肿6分钟开始出现脑细胸死亡8分钟“脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0,90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9时间（min）,100,成功机会每分钟 减少7%10%,时间就是生命早除颤 每延误一分钟生存降低710%,早期ACLS,早期气道管理 早期药物应用 早期病因治疗,核心：“救”复苏 流程化技术规范化操作标准化,谢 谢 ！,
