1、压疮的预防及护理,学习目标,正确解释压疮的定义,阐述其发生原因及易发部位,能对压疮的高危人群进行正确评估,掌握压疮各期的临床表现及护理要点,压疮：也称为压力性溃疡。是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。,一、定义,二、压疮发生的原因,压力因素,年龄,理化因素刺激,营养状况,摩擦力（Friction）,垂直压力（Pressure）,剪切力（Shearing force）,压疮发生的原因,垂直压力 (pressure),当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33
2、/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压疮发生的原因,人体小动脉端平均压力：4.3kPa,损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积,摩擦力 (friction),潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢,剪切力 (shearing force),由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。,(二) 营养状况,营养不良,蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿,皮下脂肪减少，肌肉萎缩,骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护,血液循环障碍,出现压疮,大量出汗 伤口
3、引流 大、小便失禁,（三） 局部潮湿,过度潮湿,酸碱度改变,皮肤破溃,（四） 年龄,老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。,老年人易发生压疮的原因： 皮肤较脆弱极易受伤； 易处于营养不良的状态； 对压力与疼痛的感觉较不敏感； 常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。,压疮高发科室： 神经内科、脑外科、骨科、 ICU、急诊等,？,Risk Factors,压疮的护理评估,三、压疮的评估,神经系统疾病患者 老年人 肥胖者 消瘦者 水肿病人,疼痛病人 石膏固定病人 大、小便失禁病人 发热病人 使用镇定剂的病人,(一) 易患因素的评估,（二） 危险因素的评估,通过评分的方式，对病人发生压
4、疮的危险性进行评估，分数越低，发生压疮的危险性越高。,评估项目：精神状态、营养状况、运动情况、 活动情况、排泄控制、循环状况、 体温、使用药物,压疮危险因素评估表：,压疮危险性评估评分16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。 压疮危险因素评估表 项目/分值 4 3 2 1 精神状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 运动情况 自如 轻度受限 重度受限 运动障碍,压疮危险因素评估表 项目/分值 4 3 2 1 活动 自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循环 再灌注迅速 再灌注减慢 轻度水肿 中-重度水肿 体 温()36.
5、637.2 37.237.7 37.838.3 38.3使用药物 未使用 镇静剂 类固醇 使用两类(镇静剂或类固醇),病例：患者夏某，女，79岁，身高160cm，体重43kg，患有“高血压病”15年，“糖尿病”10年。1周前突发言语不清、嘴角歪斜，继而出现右侧肢体偏瘫、小便失禁，以“高血压性脑溢血”收入某院急诊观察室。,2,6,4,4,3,（三）易患部位的评估,多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。,最好发的部位是,骶尾部,仰卧位,肩胛部,肘,骶尾部,足跟,枕骨粗隆,侧卧位,耳部,肩峰,肘部,髋部,膝关节 内外侧,内外踝,俯卧位,耳,肩 部,颊 部,女 性 乳 房,
6、髂 嵴,膝 部,脚 趾,坐骨结节,足跟部,坐位,骶尾部,枕骨粗隆,肩胛部,避免局部刺激,全身营养支持,促进局部血液循环,避免局部组织长时间受压,健康教育,积极治疗原发病,压疮的预防,(一) 避免局部组织长期受压, 定时翻身,减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。,间歇性解除压力,四、压疮的预防措施,日期,时间,卧 位,皮肤情况及备注,执行者,床头翻身卡,平卧位 皮肤完好 张丽,12/4 8:00,10:00,左侧卧位 皮肤完好 李云,褥疮状况评估记录单的构成,(一) 避免局部组织长期受压, 定时翻身,减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正
7、确使用石膏、绷带及夹板固定。,间歇性解除压力,四、压疮的预防措施,(二) 避免摩擦力和剪切力,采取正确的卧位,脚底放置搁脚板（防止足下垂）,头部、腰背部、股部、脚踝处加衬垫,仰卧位，床头抬高至45-60度角,半坐卧位：采用正确的Fowlers体位,支 架,床单位清洁干燥平整每日清洁皮肤易出汗部位使用爽身粉大小便失禁者及时处理,（三） 保护病人的皮肤,保持病人皮肤和床单位的清洁和干燥,（四）促进皮肤血液循环-背部按摩,1、促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症的发生。2、观察病人的一般情况，满足其身心需要。,目的,准备,1、5052的温水、 50%乙醇 2、室温2425以上,操作,1、背部按摩,2、
8、局部按摩：向心方向, 保护患者隐私，防止受凉。 按摩的力量要足够刺激肌肉组织，以起到促进血液循环的作用。 若局部出现压疮的早期症状，则不主张按摩。,注意事项,(五) 增进病人营养,高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡 保证维生素C及锌的摄入量，以促进愈合 水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质 不能进食患者，鼻饲或者静脉补充,五、压疮的治疗及护理,临床分为四期: 瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期,NPUAP1998压疮分期 （分四期）,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦
9、伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）, 瘀血红润期,特点： 红、肿、热、痛或麻木 解除压迫后30min不消退 限于表皮，为可逆性改变,护理措施,增加翻身次数 保持床铺整洁、干燥，避免排泄物的刺激 加强营养，增强抵抗力,去除病因，避免继续发展,期压疮的敷料选用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。, 炎性浸润期,特点： 受压部位
10、呈紫红色 皮下硬结 出现水泡,正确处理水泡 紫外线照射，可起到消炎和干燥的作用，对一、二期压疮疗效明显。 红外线照射,保护皮肤，避免感染,护理措施, 浅度溃疡期,特点： 水泡扩大，破溃，疮面有黄色渗出液 感染后创面表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡 疼痛加重,清洁疮面，控制感染,护理措施,无菌换药法处进创面新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜原理：a、溶菌霉b、蛋白质 新型敷料：透明膜、水胶体、水凝胶, 坏死溃疡期,特点： 侵入真皮下层和肌层，甚至可达骨面 脓液较多，坏死组织呈黑色，有臭味疼痛加重 可引起败血症，导致全身感染,清创，引流，促进肉芽组织生长,护理措施,清创，去除坏死组织，局部包
11、扎较轻者:无菌生理盐水或1:5000呋喃西林溶液溃疡较深、引流不畅者:3% 过氧化氢 感染创面作细菌培养及药敏试验，1次/周 中草药治疗,清创，引流，促进肉芽组织生长,护理措施,局部持续吹氧法 有窦道形成者，可采用“T”管引流 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,传统的伤口处理方式,缺 点？,压疮不是原发疾病，大多是随其他的疾病未经很好护理而造成的损伤。 压疮是全身、局部因素综合作用引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。 压疮应积极预防，以局部治疗为主，全身治疗为辅。 护理人员应认识到压疮的危害性，做好防治工作。,小 结,Thank you!,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,
