1、 护理业务查房记录时间 2015715地点 骨伤一科 主持人 钞姣姣 记录者 钞姣姣参加人姓名 王俊梅 性别 女 入院时间 2015.7.02住院号 15070098患者基本情况 床号 32 年龄 64 护理级别 一级护理诊 断 胸 12 椎体压缩骨折责任护士报告病人病情（阳性指标）责任护士钞姣姣：患者王俊梅，患者主诉“跌伤致腰背疼痛，活动受限 2 天” 曾在我院南郊分院腰椎 X 片、 CT 检查，可见胸椎骨折，后为求进一步治疗，来我院，我科门诊检查后以“胸椎压缩骨折” 收入住院，平 车推入病房，入院 时 T：36.3、P：75 次/分、R ；20 次/分、BP ：140/90mmHg。查 体
2、：脊柱呈生理弯曲，双上肢无畸形，活动尚自如，胸腰背部皮肤、软组织未见明显肿胀，广泛压痛，以胸 11、12 处棘突及腰 3.4.5 棘突周围压痛明显，胸、腰椎叩痛(+) ，翻身困难，双下肢主要肌肌力：双侧髂腰肌肌力 IV 级，股四头肌肌力 V(-),双侧胫骨前肌 IV，双侧踇背伸肌 IV，双 侧小腿三头肌 V（-），右侧小腿 远端可见面积约10x4cm 皮肤擦伤，有少许渗血，左踝关节肿胀，压痛，活动受限，双侧膝、跟腱反射正常巴氏征（-），末梢血运可。诊断：1.胸 12 椎体压缩骨折2.腰 4 椎体骨折3.腰椎滑脱症4.腰椎管狭窄症5.骨质疏松症6.煤气中毒后遗症于 2015-07-04 在局麻下
3、行胸 12 椎体压缩骨折椎体后凸成形术及全麻下行腰 4 椎体滑脱腰椎管狭窄症后路切开减压植骨内固定术。、护理问题、措施及效果给予安置硬板床，嘱患者卧床休息，积极预防长期卧床所致坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等，根据辩证给予温补饮食，制定了当归生姜羊肉汤，芝麻粥等食谱。给患者讲解有关疾病的相关知识，使之认识疾病及治疗护理的重要性。现存的护理问题1. 疼痛：与创伤及手术有关。2. 自理能力改变:生理功能破坏，行动受限。3.焦虑：对疾病认识不足。4.知识缺乏：与病人缺乏胸椎压缩骨折的相关知识和治疗有关。5.潜在并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓。6.便秘：气血淤滞，肠道传输失司；不习惯床上排便。讨论提
4、出相关知识查房指导什么是胸椎骨折？护师党慧答：胸椎骨折是以胸椎局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，运动障碍等为主要表现，发生在胸椎部的骨折。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命；治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。该患者术前主要的护理措施有哪些？护师崔娟娟答：1.体位护理 患者绝对卧床，每 2 小时轴式翻身一次。2.饮食护理 根据骨折不同阶段给予不同的适量饮食，早期以清淡又易于消化的饮食，如水果、粥、面条等；中期给予清补食物，如鸡汤、廋肉
5、等血肉有情之品，以利养血和营，接筋续骨；后期宜要食并补，如杜仲黄芩冰糖煨鸡、米仁红枣粥等补益气血、肝肾，强壮脊骨。3.活动与休息 可定时翻身预防压疮发生，但应禁止下床活动，以免加重骨折损伤。4.病情观察 定时观察生命体征。重视患者主诉，如有异常及时报告医生。5.心理护理 帮助患者适应陌生环境，帮助患者认识手术和疾病，消除紧张情绪。6.疼痛护理 尽量减少不必要的搬动，翻身时注意保持头、颈、腰在同一直线，如患者垫有气垫床，可适当延长翻身时间，必要时可遵医嘱给予镇痛药。7.术前准备 术前 12h 禁食、6h 禁饮，目的是防止因麻醉发生呕吐、误吸造成窒息或肺炎。体温升高或女性月经来潮，应及时报告医师。
6、该患者术后应采取什么一般护理措施？针对主要的护理问题，应采取什么护理措施？护师张英答：1.一般护理措施。体位护理：术后 6h，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸，6h 后方可睡枕头。饮食护理：术后 6h 禁食禁饮，6h 后可进流质饮食，术后当日禁牛奶及甜品，防止肠胀气。术后第 2 天开始禁高蛋白、高热量、高维生素、富含粗纤维及果胶成分的食物，如各种肉类、鱼类、蔬菜、水果等食物。大量饮水，每天饮水量为 2000-3000ml。活动与休息：定时翻身，可在床上做相关功能锻炼。.病情 观 察：术后返回病房，遵医嘱给予心电监测和氧气吸入。密切观察患者生命体征，密切观察伤口的渗血情况及引流液情况，伤口敷料
7、渗血较多者及时更换敷料，防止感染，引流液过多时报告医生给予夹管。重视患者主诉，不适立即报告处理。伤 口引流管 护理：妥善固定引流管，注意保持伤口引流管的通畅，密切观察其颜色、性质和量。引流管一般为暗红色液体，如为鲜红色且量过多，考虑有出血，应立即报告处理；如为淡黄色清亮液体且量较多，考虑可能有脑脊液外漏，应立即夹管，抬高床尾，暂停使用脱水药物。心理 护 理：重视患者主诉，给予患者合适的心理安抚。（2）主要的护理问题和护理措施护师李华答 疼痛：与手术损伤周围组织、术后由于知识缺乏长期保持同一姿势有关。护理措施:a.定时翻身，动作轻柔，避免剧烈搬动患者，减少因长时间仰卧或俯卧引起的腰背肌酸痛和不适
8、；尽量采取健侧卧位，避免压迫伤口。b.与患者聊天，予以心理疏导，告知患者可看书、听音乐，以分散注意力。必要时遵医嘱予以镇痛药。恶 心、呕吐：与手术应激有关，是麻醉后的常见反应。护理措施：a.术后 6h 禁食禁饮，6h 后可先饮少量温开水，没有呕吐反应时再进食，宜食清淡的流质或半流质食物，勿食油腻、辛辣、冰凉的食物，少量多餐。b.若发生呕吐，应嘱咐患者放松，深呼吸，分散注意力,必要时根据病情予以止呕药，并及时使用护胃药物。便秘：与长期卧床有关。护理措施 a:参照之前的饮食指导，预防便秘。b.可进行腹部的顺时针环状按摩，促进肠蠕动，协助排便。C.必要时，给予患者大黄碳酸氢钠片口服、开塞露塞肛、灌肠
9、等措施促进排便。潜在并发症：坠积性肺炎、泌尿系统的感染、压疮、下肢静脉血栓等。护理措施 a.坠积性肺炎：鼓励患者有效咳嗽咳痰，定时予以翻身拍背，及时清除气管内痰液。可配合雾化吸入每日 2 次。鼓励患者深呼吸，每日定时吹气泡或吹气球，以锻炼肺功能。b.泌尿系统的感染：在无菌操作下消毒尿道口每日 2 次，更换尿袋 1 次。术后流质导尿管的患者可督促其定时夹管，可每日2-4h 放尿一次，锻炼膀胱功能的恢复。c.压疮 :定时翻身，垫气垫床，保持床单位干燥、整洁、无褶皱，避免拖拉患者。可按摩骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处的皮肤，预防压疮；对已出现压疮的患者，应停止按摩，以免加重组织损伤，可在发生压疮的部
10、位垫气圈悬空受损皮肤，并酌情使用外用药。嘱患者加强营养，提高自身抵抗力。d.下肢深静脉血栓：应鼓励患者在床上主动或被动地进行屈伸下肢及趾屈背伸运动、踝关节旋转运动，以促进下肢血液循环。保持大便通畅以减少因用力排便致腹压增加而导致的下肢静脉回流受阻。对于血液高凝状态的患者，应给予积极的药物干预，预防深静脉血栓的形成；常用的药物有利伐沙班片、低分子肝素钠(钙）等。患者还应穿弹力袜，根据测量的下肢周径选择合适的型号，注意穿着方式，不要用力拉扯袜子，建议全天穿着，每日脱下时间不超过 30 分钟。也可使用气压泵治疗，每日 2 次。一旦发生下肢深静脉血栓，应禁止拍背，禁止剧烈搬动患者，患肢制动，以防栓子脱
11、落引起肺栓塞等严重后果；进行溶栓治疗；注意观察下肢颜色及肿胀程度。怎样协助患者术后翻身?护师谢雪丽 (1)二人轴式翻身法：第一操作者将双手分别置于肩部、腰部，第二操作者将双手置于患者腰部、臀部，使颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，同时用力，将患者翻转至侧卧位。（2）三人轴式翻身法：可分为旁侧法和头侧法旁 侧法：第一人站在患者头端，双手固定患者头部，持续并沿纵轴向上略加牵引头部，第二人将双手分别置于患者的肩部、腰部，第三人将双手分别置于患者腰部、臀部，使颈、肩、腰、髋同一水平线上，三人一起用力，将患者翻至侧卧位。头侧 法：第一人站在患者头端，双手抓住患者肩部，前臂紧贴患者耳部，双臂夹紧，使患者头
12、部固定于操作者两臂之间；第二、第三人操作同旁侧法操作进行翻身。怎样指导患者术后进行腰背肌的功能锻炼？护师高静（1）胸腰椎术后的功能锻炼计划要因人而异，根据年龄、病情、手术方式及患者的身体状况及耐受性决定康复训练的强度，切不可盲目追求锻炼强度。（2）任何功能锻炼都要遵循“循序渐进” 的原则，数量由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，次数逐渐增加，以双下肢腰部肌肉无明显酸痛感为适度。腰背肌功能锻炼的两种锻炼方法仰卧位锻炼法a.五点支撑法:患者采用仰卧体位，利用五点（头、双轴、双足）为支点，尽量将臀部抬起离开床面腰背部尽量悬空，以达到锻炼腰背肌的目的。每次持续 5 到 10 秒，然后放下休息 5 到
13、 10秒，此为一组运动，再重复上述动作，如此反复 5 到 10 组为一次，每日 2 到 3 次。b.三点支撑法：仰卧位，上肢放于胸前，采用三点（头、双足）为支点，腰背部尽量后伸，使背悬空。该方法是在五点支撑法的基础上，进一步锻炼腰背部肌肉。俯卧位锻炼法a.第一步：患者俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。b.第二步：双腿伸直，向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。c.第三步：患者头颈 胸肌双下肢同时抬起，双上肢后伸，腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水，故名飞燕点水法。该方法对腰背肌肉力量要求较高，可在上述锻炼的基础上进行强化锻炼。术后佩戴胸部支具的目的是什么？护师党慧 保持胸椎正常的生理位置，增加脊柱的稳定性。减 轻脊柱的 负荷。防止胸部过度扭曲、旋转，加快植骨融合。如何给该患者进行出院健康指导？护师贺花 （1）饮食：进食高蛋白（瘦肉、蛋、鱼)富含维生素、粗纤维、易消化的食物（新鲜水果、蔬菜），多饮水。（2）排泄：每日保证大便通畅。（3)锻炼：继续坚持腰背部训练半年以上。(4)下地前佩戴围腰或支具，支具佩戴 3 个月。（5）忌坐矮凳、沙发，不提重物、不弯腰、不做剧烈活动，捡拾物品时屈髋屈膝，保持腰部直立。（6）伤口拆线两周后可以淋浴，时间不宜过长，注意安全。（7）每月复查直至骨折愈合，不适随诊。
