1、超声引导下外周神经阻滞,广东医学院附属医院麻醉科 刘新,主要内容,超声引导下外周神经阻滞的背景 设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞,背 景,传统的外周神经阻滞神经阻滞方法主要依赖体表解剖标志定位阻滞成功的标志：触发的异感成功率较低，易损伤神经和血管,背 景,超声一种影像定位方法 优点： 无创无辐射 直观(可直接看到穿刺针、观察到注射药物的分布情况) 方便超声引导下行外周神经阻滞 可提高神经阻滞穿刺成功率 可提高安全性，降低并发症的发生,背 景,超声用于神经阻滞使我们从过去的盲法穿刺时代进入到直视时代是现代麻醉医生的第三只眼睛,主要内容,超声引导下外周神经阻
2、滞的背景 设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞,无菌探头的准备,无菌、保证探头与皮肤间无气体存在,无菌膜法,无菌手套法,无菌灯罩法,神经刺激仪,主要内容,超声引导下外周神经阻滞的背景 设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞,超声引导下上肢神经阻滞,肌间沟入路臂丛神经阻滞 锁骨上入路臂丛神经阻滞 锁骨下入路臂丛神经阻滞 腋窝入路臂丛神经阻滞,超声引导下上肢神经阻滞,臂丛解剖,AXI = 腋神经,C5-8 = 颈神经根 5-8,T1 = 胸1神经根,MED = 正中神经,MC = 肌皮神经,RAD = 桡神经,ULN = 尺神经
3、,超声引导下上肢神经阻滞,臂丛神经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。臂丛是一个复杂的神经网络，通常从近端到远端被描述成：根(肌间沟区) ,干和股( 锁骨上区)，束(锁骨下区)及终末分支(腋窝区)。总体来说，臂丛神经支配上肢的感觉和运动，但是也有几处例外：如胸外侧支（C5-7）和胸内侧支（C8，T1）支配胸肌；胸长神经（C5-7）支配前锯肌；胸背神经（C6-8）支配背阔肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。,臂丛支配区域,超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞,适应症：肩和上臂和锁骨外侧的手术 超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头 探头位置：横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨
4、上34cm 处 目标：局麻药在前，中斜角肌之间，臂丛的上中干周围扩散 局麻药：1525ml,超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞,超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞,肌间沟臂丛 断层解剖,超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞,肌间沟 超声解剖ASM：前斜角肌 SCM：胸锁乳突肌 VA：椎动脉,超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞,进针点及 进针路径ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌,臂丛神经与上肢肌肉的关系,上、中、下干前股,外侧束,内侧束,肌皮神经,肱二头肌,屈肘,正中神经,桡侧腕屈肌,桡侧屈腕、 屈指,掌长肌 旋前肌,尺侧腕屈肌,屈腕、屈指 旋前,尺侧屈腕、 屈指,尺神经,尺侧腕屈肌,尺侧屈腕、 屈指,
5、拇对掌肌,拇对掌,臂丛神经与上肢肌肉的关系,上、中、下干后股,后束,腋神经,三角肌,肩外展,桡神经,肱三头肌,伸肘,肱桡肌,前臂伸肌群,屈肘,伸腕伸指,腋窝入路臂丛神经阻滞,适应症：前臂和手的手术 超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头 探头位置：平行于手臂短轴，近胸大肌远端 目标：局麻药在腋动脉周围扩散 局麻药：2025ml,腋窝入路臂丛神经阻滞,腋部 横轴 位图,腋窝入路臂丛神经阻滞,进针点及 超声解剖M：正中神经 Mc：肌皮神经 R：桡神经 U：尺神经 AA：腋动脉,主要内容,超声引导下外周神经阻滞的背景 设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞,超
6、声引导下下肢外周神经阻滞,腰丛 股神经 隐神经 股外侧皮神经 坐骨神经（臀区、臀下、转子下、腘窝、前路）,腰丛,腰丛由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分组成 50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分 上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经； 下部三支神经：股外侧皮神经、股神经、及闭孔神经；支配大腿前外内侧和外生殖器。 通常腰丛位于腰大肌后1/3处， 腰椎横突的前方,腰丛神经解剖,通常在超声下不可见的结构包括：,腰丛超声解剖,腰丛在MRI和超声上均很难成像 超声常用来标记定位解剖标志（横突、关节突、棘突等） 也可用于引导穿刺，但因位置较深，故追踪针有很大难度
7、 优势：最大程度避免损伤重要器官 仍需联合使用神经刺激器,超声引导下腰丛阻滞,探头选择：(2-5 MHz)的凸阵探头，景深8cm 超声引导下的腰丛神经阻滞的目的在于：在影像下识别横突和腰大肌以及两者至皮肤表面的距离，这样可以让操作者在进针前判断腰丛神经的深度 适应症：髋、大腿前部和膝盖的手术 禁忌症：1.极度脊椎前凸2.凝血功能障碍 局麻药：2535ml,腰丛超声解剖,腰丛超声解剖,腰丛超声解剖,PSM:竖脊肌肉 TP：横突 PsMM:腰大肌 SP：棘突,腰丛超声解剖,“三叶草”结构,超声引导下股神经阻滞,股神经解剖,FI = 髂筋膜 FL = 阔筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PE
8、CT = 耻骨肌,超声引导下股神经阻滞,适应症：大腿前面、股骨、膝关节手术 探头：814MHz线阵高频线形超声探头 探头位置：横向放置、靠近腹股沟 目标：局麻药在股神经周围扩散 局麻药：1020ml,超声引导下股神经阻滞,股神经超声解剖FA：股动脉 FV：股静脉 FN：股神经,超声引导下股神经阻滞,平面内进针法 显现阻滞针到达 股神经处FA = 股动脉箭头 = 股神经FV = 股静脉 LA = 局麻药,超声引导下连续股神经阻滞,导管置入可以提供连续 的股神经阻滞，常用于 全膝关节置换和前交叉 韧带修复的术后镇痛。,超声引导下连续股神经阻滞,高回声的导管 远端(箭头) 与 经导管注射时 局麻药的
9、扩散LA：局麻药 FA：股动脉,超声引导下股外侧皮神经阻滞,股外侧皮 神经解剖,超声引导下股外侧皮神经阻滞,股外侧皮神经解剖,超声引导下股外侧皮神经阻滞,适应症：大腿前外侧至膝关节的皮肤，臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤 探头：613MHz高频线形超声探头 探头位置：平行腹股沟韧带，髂前上棘内下方 目标：局麻药在阔筋膜与髂筋膜之间扩散 局麻药：25ml,超声引导下股外侧皮神经阻滞,定位,超声引导下股外侧皮神经阻滞,股外侧皮神经 超声解剖FI = 髂筋膜 FL = 阔筋膜 SAR = 缝匠肌,超声引导下坐骨神经阻滞,臀区坐骨神经解剖,1 = 坐骨神经 2 = 梨状肌 3 = 臀大肌 4 =
10、 内部肌肉层（上、下庶肌,闭孔内肌和股方肌）,经臀入路-坐骨神经,臀下区入路-坐骨神经,超声引导下臀区坐骨神经阻滞,探头：低频凸阵探头，10cm神经阻滞针 适应症：膝部、胫腓骨、踝关节和足部的外科手术 局麻药：1520ml 坐骨神经比较深，在横轴位可能呈扁平状 推荐使用神经刺激器确定阻滞针与神经的接触 尽量使局麻药呈环形包绕坐骨神经,臀下区-坐骨神经,超声引导下腘窝坐骨神经阻滞,腘窝坐骨神经解剖,PA = 腘动脉 PV = 腘静脉TN = 胫神经 CPN = 腓总神经,超声引导下腘窝坐骨神经阻滞,腘窝 坐骨 神经 超声 解剖,腘窝坐骨神经超声解剖,腘窝坐骨神经阻滞,探头：线阵探头，10cm神经阻滞针 适应症：足和踝的手术 体位：俯卧位、侧卧位、仰卧位屈膝均可 局麻药：2030ml,超声引导下腘窝坐骨神经阻滞,定位,超声引导下腘窝坐骨神经阻滞,局麻药在 鞘内环行 扩散箭头 = 坐骨神经星号 = 局麻药扩散,感 谢 聆 听,
