1、临床资料,女性，72岁 主诉：上腹部疼痛不适5年 现病史：入院前5年因上腹胀痛于外院行CT检查，经多院会诊为胰腺炎。同年行胆囊及阑尾切除，术中胰腺情况不详。入院前2年因上腹胀痛就诊于254医院，仍考虑为胰腺炎，行保守治疗后好转。入院前又因上腹胀痛，食欲减退就诊于我院,既往史：既往胆囊及阑尾切除术史，高血压及糖尿病史，否认食物、药物过敏史个人史：否认外地久居史，否认疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史家族史：否认遗传病史及肿瘤病史,查体： T 36.7, P 76bpmR 16次/分, BP 140/80mmHg专科情况：全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，触软，剑突下及左下腹压
2、痛不定，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常,实验室检查,CA19-9 1000 U/ml CEA 260ng/ml 血常规（-） 血尿淀粉酶（-）,(2006-5-10)CT平扫（10mm）,(2006-5-10)肝动脉期 (10mm),门静脉期（10mm）,实质期（10mm）,（2009-6-10 ）CT平扫（5mm),(2011-4-4) CT平扫 (5mm),（2011-9-14）平扫 (5mm),（2011-9-14）肝动脉期 (5mm),实性部分强化值41Hu,（2011-9-14）门静脉期 (5mm),实性部分强化值50Hu,（2011-9-14）实质期 (5mm),实性部分强
3、化值57Hu,冠状位 (5mm),病例特点：老年女性,反复上腹痛腹胀5年，病变持续增大,2011-9-14CT增强检查,手术记录,胰腺弥漫增大，变硬，以头颈部扩大最明显，隐约可见肝总动脉被肿物顶起，尚能搏动。胃底扩张，含未通过食渣，考虑十二指肠梗阻向右侧掀起胰尾见脾动脉完全为肿物包嵌，无搏动，胰颈后肿物环箍门静脉，行肿物切除术,（40）,（100）,病理,送检部分胃、十二直肠、胰腺和大网膜标本，胰腺大小1174cm，胰腺切面见一肿物，大小约7.554.5cm 病理诊断：1.胰腺导管腺癌，高-中分化，部分为粘液腺癌，侵出胰腺被膜，侵及胆总管壁外膜，侵至十二指肠深肌层；免疫组化染色示：癌细胞呈CK
4、8/18和CK19阳性，Syn、CgA和-1-ACT非特异性阳性 2.胃断端及十二指肠断端未见癌侵及；胆总管断端腺体中度非典型增生 3.胰周淋巴结未见转移癌（0/10）；（腹腔淋巴结）检材为癌结节 4.大网膜未见癌侵及,胰腺癌 （pancreatic carcinoma）,胰腺癌是胰腺最常见的肿瘤，绝大多数起源于胰管上皮细胞，大多发生于胰头 临床表现主要为腹痛、黄疸、纳差、体重减轻和腰背部疼痛 手术治疗，但5年生存率低,胰腺癌：TNM分期,肿瘤（T）Tx 原发癌未能评估Tis 原位癌T1 肿瘤直径2cm，局限在胰腺内T2 肿瘤2cm，局限在胰腺内T3 肿瘤超出胰腺，但未累及腹腔干或SMAT4
5、肿瘤累及腹腔干或SMA 淋巴结（N）Nx 区域淋巴结未能评估N0 无区域淋巴结累及N1 累及区域淋巴结 转移（M）Mx 远处转移未能评估M0 无远处转移M1 有远处转移,胰腺肿块,肿块内低密度,胰管扩张,胆管扩张,肝转移,胰尾萎缩,淋巴结肿大,侧支循环形成,腹水,肾筋膜增厚,胰腺钙化,胰腺癌CT主要征象,腹腔干或肠系膜上动脉受累,MRI表现T1WI：相对低信号T2WI：等或稍高信号DWI：高信号CE-MRI：低信号MRCP：胆管狭窄和/ 或胰管扩张、中断,鉴别诊断,慢性胰腺炎自身免疫性胰腺炎 胰腺囊性肿瘤浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤/癌胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,慢性胰腺炎(chronic pan
6、creatitis ),由于胆道疾病或酒精中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害和纤维化，常伴钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩 影像学表现1.胰腺体积变化2.导管穿越征3.胰腺实质钙化4.假性囊肿,光滑逐渐变细的胰管 及胆管穿越肿块,慢性胰腺炎癌变的发生机制,自身免疫性胰腺炎 （autoimmune pancreatitis,AIP),无明确的病因，约60的AIP患者同时合并其他自身免疫性疾病 黄疸是其常见表现 诊断要点：胰腺局灶性或弥漫性增大，包膜；高丙种球蛋白血症和IgG升高，碳酸酐酶（CA）II抗体升高；免疫组化淋巴细胞与浆细胞浸润 ；胰外损害,影像表现：US：胰腺弥漫性低回声肿大 （“腊
7、肠样”改变）CT：胰腺局灶性或弥漫性增大，胰周包膜样环状低密度，钙化和假囊肿少见增强时早期及延迟期均匀一致强化MRCP或ERCP：MPD节段或弥漫狭窄（导管穿越征）,女，46y，自身免疫性胰腺炎,女，62y， 自身免疫性胰腺炎,男，81y，胰腺腺癌,胰腺囊腺瘤,通常认为其起源于胰腺大导管的上皮细胞, 约有20% 合并肝肾囊肿 浆液性囊腺瘤CT 表现：呈小囊型，典型表现为蜂窝状、海绵状，中央部分可见纤维瘢痕伴或不伴钙化 黏液性囊腺瘤CT 表现：可为大单囊（直径2cm)或多囊水样低密度, 壁厚薄不均，可见壁结节, 增强后囊壁及分隔可不规则强化,胰腺囊性病变模式图,浆液性囊腺瘤（serous cys
8、tadenoma）,黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma),女，46y，黏液性囊腺瘤,囊腺癌(cystadenocarcinoma),囊腺癌多由黏液性囊腺瘤恶变而来 囊壁不规则增厚、结节样突起、囊壁不清晰互相融合、囊性病变出现实性肿块提示胰腺癌的可能, 囊壁及间隔的钙化常提示为恶性，邻近器官边缘受侵、脂肪间隙消失甚至肝内转移是诊断囊腺癌的可靠征象,黏液性囊腺癌,女，55y,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMT),主胰管型；分支胰管型；混合型 CT： 表现为大囊型，通常表现为单囊 典型部位（钩突）、典型表现（肿瘤远端胰管扩张并往往不规则）及与胰管相通，有助于诊断 增强扫描：尤其
9、是动脉期可见肿瘤壁和/或分隔呈不规则强化 MRI： 表现为T2上高信号囊性肿物，内壁上见多个略低信号的结节，也可见分隔，外壁较光整 MRCP、ERCP能较好显示囊腔与胰管相通,男，56y，主胰管型IPMT,小结,慢性胰腺炎患者胰腺癌发病率明显升高，因此慢性胰腺炎患者检查时应注意有无合并胰腺癌，及早发现胰腺癌对其治疗有重要意义不典型的胰腺癌影像学诊断时还应注意与囊腺瘤、囊腺癌及导管内乳头状黏液性肿瘤等其他疾病相鉴别,参考文献,Miura F, Takada T, Amano H. et al. Diagnosis of pancreatic cancer. HPB. 2006;8:337342.
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