1、困难脱机及对策,重症医学科 王会青,呼吸机的撤离,在医院里，撤机占了42% 的上机时间！,要点,脱机参数有用吗？脱机指标的筛选(Daily screen ) SBT的实施困难脱机原因及对策,Weaning 现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术，COPD、 高龄或虚弱、ARDS困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变。,脱机参数的有用吗?过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。Esteban(
2、1994) Chest 106:1188-1193Esteban(2002) JAMA 287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt
3、100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67,脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Daily screen,参照指标(部分研究者采用),撤机指标： 1呼吸频率35次/min,自主呼吸 潮气量 5ml/kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 105次/(Lmin)；2血色素810mg/dl；3核心体温3838.5；4血清电解质无明显异常；5意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。 活动性心肌缺血颅内高压,How to conduct a SBT?,“正 规” SBT,筛查阶段：先让患者SB
4、T数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：低压力水平PSV（58cmH2O）； 持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似）T型管法；ATC。,“正 规” SBT,有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此3060分钟的SBT通常是足够的。 （一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时）,SBT方式,T管脱机 PSV+PEEP PS 6-8cmH2O PEEP2-4cmH2O CPAP 5-6cmH2O,SBT试验时间,青年人：30分钟老年人或患严重疾病人群应根据
5、情况应根据病种不同，选择不同的SBT持续时间COPD患者宜选择1-2h心衰、ARDS、肺炎患者宜选择30分钟,淺快呼吸指数判断,淺快呼吸指数=RR/Vt若RR/Vt 小于80 易于撤机RR/Vt 80-105 需谨慎撤机RR/Vt 大于105 难以撤机,针对不同病情,急性呼衰患者SBT传统撤机方法皆宜 长期带机者2h SBT对长期带机者假阳性高 呼吸肌肌力耐力锻炼,撤机总结,能撤机的患者不需要转别的技术就能成功撤机。 SBT比SIMV、PSV更能加速撤机，但无统计学意义。 能耐受30-120min SBT的患者，至少77%的患者都能顺利脱机。,SBT失败后的对策,回到先前的通气模式尽量避免胡乱
6、转换模式，没有证据证明 其是否有效。没必要降低支持力度可提高支持力度以使呼吸肌得到充分休息。,撤机困难的原因,阻力增加：支气管痉挛、分泌物多、气管内导管梗阻。顺应性减低：肺水肿、肺实变、胸腔积液、 腹胀。动态肺过度充气：呼吸驱动力减低：,撤机困难的原因,呼吸肌肌力减弱：肌病、神经病变、膈神经损伤、其他横隔功能失调、营养因素。 心血管疾病：左心衰、肺水肿。 通气需要增加：高代谢状态（脓毒症） 水电酸碱紊乱：低磷血症、低镁血症、低钙 血症、低钾、代碱。 精神因素：失眠、焦虑：,撤机失败的原因及其对策,通气需要增加 MV正常值应小于10Lmin。当CO2产量（VCO2）或死腔量（VD）增加时,为维持
7、血CO2分压（PaCO2）不变，VE就会增加。如脓毒症、休克等。,撤机失败的原因及其对策,对 策: 发热者退热；治疗脓毒症；避免过量喂食以便减少CO2产量； 严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。 治疗低血容量来减少死腔；适度镇静，甚至肌松剂,撤机失败的原因及其对策,阻力负荷增加测定气道阻力1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加呼吸费力呼吸机高压报警通气波形异常,原因与对策,气管内导管高流速管径狭小 扭曲 痰栓或异物牙齿咬合 管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或 支气管支气管痉挛 水肿 狭窄 息肉 肿瘤分泌物,撤机失败的原因及其对策,弹性负荷增加 呼吸系统顺应性5070ml/c
8、mH2O 提示弹性负荷增加临床检查：湿罗音 腹胀胸部影像学：实变 胸液呼吸机高压报警（平台压增加）呼吸波形,反映肺顺应性Lung Compliance Changes and the P-V Loop,评价Air Trapping （auto-PEEP）-人机对抗,顺应性降低的原因分析及对策,肺僵硬水肿实变纤维化肺不张,顺应性降低的原因分析及对策,胸壁僵硬脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤肥胖腹水或腹胀,顺应性降低的原因分析及对策,肺受压气胸胸腔积液动态肺充气（内源性PEEP）,撤机失败的原因及其对策,呼吸肌肌力与耐力下降最大吸气负压（MIP）小于20 30 cmH2O临床表现：呼吸频率加
9、快，呼吸不同步以 及胸腹矛盾呼吸等。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。电解质平衡磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。镁的缺乏与肌力下降有关。低钾肌无力。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,肌纤维的耐力:血液供给、肌纤维组成、作功 增加。在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低
10、，产生疲劳。呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸、体位。代谢性碱中毒：醋氮酰胺,危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM）,CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。常累及周围神经和肌肉、神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。药物？诊断：病史、电生理、病理。对策：丙球？胰岛素？,撤机失败的原因及其对策,通气泵功能降低病史体征高碳酸血症,通气泵功能降低的原因分析及对策,镇静剂中枢神经系统疾病例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢 呼吸驱动。呼吸肌相关N-M疾患,撤机
11、失败的原因及其对策,心血管疾病当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。正压通气停止后，静脉回心血量增加。脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。,对 策:治疗原发病无创通气过渡,撤机失败的原因及其对策,心理因素：焦虑、恐惧、失眠。经常与患者交流，消除恐惧心理可有效缓解紧张情绪；适度镇静保证充足睡眠。,NIV在撤机过程中的作用,NIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间 心衰其他,NIV在撤机过程中的作用,仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。,谢谢！,
