1、1麻醉科医疗质量管理与控制的难点与对策华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙1 管理理念：4 个环节 1 个循环 3 个步骤1.1 管理链的 4 个环节计划、组织、领导与控制是管理链的四个环节。计划提出了管理者追求的目标，组织提供了完成这些目标的结构、人员配备和责任，领导提供了指挥和激励的环境，而控制则提供了有关偏差的知识以及确保与计划相符的纠偏措施。具体到质量管理可详述为下面 4 方面内容：1) 计划：即目标， “90%的医疗差错由系统误差造成；10%的医疗差错由个体错误造成” ，因而我们的目标是建立一个安全的医疗体系，善于发现系统误差或隐匿性错误，提高系统的可靠性，尽量使整个系统“做对
2、容易，出错难” 。一旦出错，能及时纠正，并将损失降至最低。系统优化是改进质量的唯一途径。2) 组织：即完善的业务管理制度。多数情况下，目标和组织是紧密结合在一起的3) 领导：包括内部和外部大环境。4) 控制：即纠偏，包括衡量绩效、发现偏差并采取相应措施纠正偏差。发现风险；分析风险；制定防范与改进措施；监控；持续改进我们目前的质量管理在前面 3 个环节讨论的很多了，在最后的“控制”环节也就是纠偏环节，因为缺乏对现行麻醉质量管理现状的客观认识，还存在不少问题，我们下面的讨论将重点围绕控制环节来展开。1.2 PDCA 循环PDCA 循环就是想、干、查、改，具体而言是指，首先制定一项详细的计划，然后根
3、据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。PDCA 循环是指按照上述顺序反复进行的一个过程，是一个螺旋式上升的过程。PDCA 循环强调对全过程进行管理（事前开始结束）包括下面 3 方面：1) 准入制度：仪器设备、消耗品、药品、人员、技术。2) 环节监控：规章制度、诊疗常规、临床路径。3) 终末质控：病案质控、绩效分析。具体到麻醉学科，可简化为发现风险、分析风险、制定防范与改进措施、监控及持续改进这样几个环节的程序。这种程序也是我们下面文章遵循的一个基本思路。1.3 控制的基本过程根据管理学里控制方面的理论，控制的基本过程主要包括以下 3 个步骤： 1
4、) 确定标准 要控制就要有标准，目标和计划是控制的总标准。为了对各项业务活动实施控制，还必须以总标准为依据设置更加具体的标准，计划方案的每个目标、这些方案所包括的每项活动、每项政策、每项规程以及每项预算，都可以成为衡量实际业绩或预期业绩的标准。 2) 衡量绩效 衡量绩效就是按照标准衡量工作实绩达到标准的程度，其实也是控制当中信息反馈的过程。在确定了标准以后，为了确定实际工作的绩效究竟如何，管理者首先需要收2集必要的信息，考虑如何衡量和衡量什么。当工作实绩与标准产生差异时，就说明工作出现偏差。这一步骤包括两个方面内容：一是搜集反映实际绩效的信息；二是比较实际绩效与标准找出差异。 3) 纠正偏差
5、采用必要的措施纠正偏差是控制过程的关键。利用科学的方法，依据客观的标准，对工作绩效的衡量，可以发现计划中出现的偏差。纠正偏差就是在此基础上，分析偏差产生的原因，制定并实施必要的纠正措施。这项工作使得控制过程得以完整，并将控制与管理的其他职能相互联结：通过纠偏，是组织计划得以遵循，使组织结构和人事安排得到调整。 1.4 麻醉科医疗质量管理与控制根据上面控制方面的理论，即按照控制的 3 个步骤来对麻醉医疗质量问题逐一纠偏：1) 确定标准：建立完善的业务管理制度2) 衡量绩效：发现偏差3) 纠正偏差：分析偏差产生的原因，制定并实施相应纠偏措施如何衡量、如何纠正下面我们将重点讨论2 控制难点：存在哪些
6、偏差？这里我们根据相关的文献资料总结了下面几方面的问题：人力方面存在的困难及问题、设备方面存在的困难及问题、组织与管理方面存在的困难及问题。最后我们来探讨下目前麻醉学科存在的安全隐患问题。2.1 人力方面存在的困难与问题 2.1.1 人员数量配备不足麻醉科人力资源数量不足是目前二、三级医院存在的普遍现象，也是麻醉安全的重大隐患。根据专家咨询的结果，二三级医院麻醉医师的配置标准应为 1.77 人/手术台，与现状相差0.27 人/手术台；一级医院麻醉医师的配置标准应为 1.26 人/手术台，与现状相差 0.24 人/手术台，见图 1。图 1 麻 醉 科 医 师 配 备 情 况1.771.261.3
7、4 1.0200.511.52二 、 三 级 医 院 一 级 医 院理 想 标 准 配 备 现 状2.1.2 人员结构差异明显公私有别：公立的医疗机构中，不论是医院，还是基层卫生机构，麻醉医师均以中青年人员为主；而民营医院的麻醉医师以 45 岁以上中老年为主，人员老化情况较为严重。城乡有别：城市三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的麻醉医师年龄梯队基本上符合老3中青结合的梯形结构，但是农村乡镇卫生院麻醉医师出现断层现象，除了部分即将退休的麻醉医师外，普遍年龄结构偏年轻，35-44 岁人员力量相对较弱。2.1.3 人员素质高低不齐从学历水平来看，三级医院较麻醉医师学历构成情况较其他级别的医疗机构
8、要好，农村基层医疗机构（乡镇卫生院）较城市基层医疗机构（社区卫生服务中心）麻醉人员的学历构成层次明显偏低。调查数据显示：三级医院中，91.6%的麻醉医师具有本科及以上学历水平，其中 27.0%具有研究生及以上学历；而其他低级别医疗机构麻醉医师学历构成情况则不甚理想，二级医院麻醉医师研究生及以上学历水平仅占 1.79%，且还有 13.65%为中专及以下学历水平，民营医院有五分之一麻醉人员为中专及以下学历水平；乡镇卫生院麻醉人员本科以上学历人员为 0，全部为大专及以下学历，其中还有 17.71%的人员为中专及以下学历。与同级别医疗机构外科医师相比，三级医院、社区卫生服务中心麻醉医师学历水平与外科医
9、师学历构成没有显著性差异；而二级医院、民营医院、乡镇卫生院麻醉医师学历水平较其外科医师学历水平明显偏低，差异有显著性。2.1.4 连续工作时间过长尽管有关各级医疗机构麻醉医师连续工作的适宜时间至今仍无明确规定，但据专家咨询的结果显示：无论是二级医院，还是三级医院，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，其麻醉医师连续工作的时间最大限度在 6 小时左右。在实际工作中，麻醉医师尤其是大型综合性医院的麻醉医师连续工作的时间大大超过了这个极限，处于疲劳麻醉的边缘。数据显示，在三级医院中，仅有 6%的麻醉医师平均每周工作时间低于 40 小时，74%的麻醉医师平均每周工作时间在 40 小时至 50 小时之间，
10、8%的麻醉医师平均每周工作时间在 51 小时至 55 小时之间；另有 12%的麻醉医师平均每周工作时间在 55 小时以上，处于严重超负荷工作状态，造成麻醉安全的重要隐患。2.1.5 麻醉医师的职业倦怠职业倦怠是新近才受到关注的问题。调查结果显示，麻醉医师整体情绪衰竭和情感疏离情况属于较轻水平或正常，与相关科室医师水平相当；但是在个人成就感方面处于中度水平，明显低于相关科室，与其他科室的医师有显著性差异。其中，三级医院麻醉医师情绪衰竭情况最为严重，处于高度情绪衰竭和高度情感疏离水平的麻醉医师比例最高，相对而言，基层医疗机构麻醉医师在情绪衰竭维度得分情况较好。我们认为，三级医院麻醉医师工作量较大，
11、面对的患者病情较其他二级医院和基层医疗机构的患者复杂，相对处于工作压力和竞争力都较大的环境中，容易产生身心疲惫感。麻醉医师的职业倦怠问题主要集中在个人成就感低落上。调查各级医疗机构麻醉医师的个人成就感都处于中度水平及以下，医院 34.96%的麻醉医师个人成就感水平较低，而同级别相关科室医师的个人成就感平均处于高度或接近高度水平，61.71%的相关科室医师具有高度个人成就感。麻醉医师与相关手术科室医师的差异有显著性。访谈资料显示：由于人们的传统对手术的认知观念，往往认为手术的成功主要是决定于手术医师，而与麻醉医师关系不大，认识不到麻醉在手术中的重要作用，麻醉医师分享不到手术成功后带来的成就感。这
12、个问题也是引起临床医学毕业生进入医疗机构后一般不将麻醉专业作为首选执业考虑对象的主要原因之一。2.1.6 收入情况调查数据显示：三级医院麻醉医师平均月总收入为 4118.3 元，二级医院 2391.93 元，民营医院 2541.85 元；社区卫生服务中心 2234.28 元，乡镇卫生院 2567.78 元。在三级医院中，麻醉医师的奖金收入水平在院内处于中上等水平，在二级医院和基层医疗机构中，麻醉医师4的奖金收入处于中等水平。从地区分别来看，东部地区医院麻醉医师月总收入水平最高，而西部地区基层医疗机构麻醉医师月总收入最高；中部地区医院与基层医疗机构麻醉医师的月总收入差距最大，西部地区医院与基层医
13、疗机构麻醉医师月总收入差距最小，这可能与国家近几年对西部地区，尤其是西部基层偏远地区人力资源的投入加大有关。2.1.7 基层医疗机构仍存在资质不够的问题调查显示，部分麻醉医师的最后学历专业并非麻醉专业或外科专业，而是由其他专业转到麻醉专业。这种情况在医院相对少，在基层医疗机构比较突出。社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别有 8.33%和 32.14%的麻醉医师最后专业为临床内科，有 6.25%和 10.7%为护理专业。这个问题主要与历史遗留有关，从访谈中了解到，麻醉科室在我国 20 世纪 80 年代以前是作为医院的辅助科室来建设的，相当于医技科室，受到的重视程度不够，很多人观念上认为麻醉医师相当于
14、技师，因此临床毕业的许多医学生不愿意从事麻醉专业，麻醉人员缺乏，就由其他专业人员，经过一定培训转岗从事麻醉工作。执业医师法实施时，其中的“护转医”人员有一部分也取得了执业医师资格。随着执业医师的严格准入，这种情况目前已经基本不多见。2.2 设备方面存在的困难与问题 2.2.1 基本情况调查数据显示：三级医院平均每手术台配置麻醉机 1.2 台，二级医院 0.9 台，民营医院 0.8台，基层医疗机构社区卫生服务中心 1 台，乡镇卫生院 0.4 台。因此，90%以上的医疗机构麻醉配备数量都达到了国家的要求，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，无论是城市医疗机构还是农村医疗机构，麻醉设备配备的数量已不
15、是麻醉科存在的主要问题。2.2.2 存在问题存在麻醉设备的检修维护、设备使用和设备质量等问题。1) 维修问题 据资料显示，90%以上三级医院的麻醉科未配备专门的设备维护师，所有的麻醉设备都是在坏了以后才找厂家来修，厂家来维修的速度有快有慢，在一定程度上影响手术麻醉的正常开展。2) 检修问题 据资料显示，90%以上的三级医院缺乏规范的设备定期检修制度，所有设备缺乏一个必要的检修和维护，在未出现故障之前几乎 365 天不停歇地运转，一旦麻醉机等关键设备在术中麻醉时出现故障，就会导致重大的安全事故，因此，麻醉设备的检修和维护是麻醉安全中的重要隐患。3) 质量问题 部分医疗机构虽然在麻醉设备的配备数量
16、上达到了要求，但在麻醉设备的配备质量上还存在一定问题，尤其在民营医疗机构和基层医疗机构问题更为严重。出于成本考虑，民营医疗机构和基层医疗机构购置的多为功能较为单一的麻醉设备，甚至部分医疗机构为了应付上级的检查，购置一些废置或即将淘汰的麻醉设备以充数量，但实际上这些麻醉设备并不能正常运转，有些麻醉机只剩下给氧用途，真正要抢救病人时就会存在问题。2.3 麻醉科组织与管理存在的困难与问题 2.3.1 麻醉科与手术室混合建制的问题现代麻醉学的概念已不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备和治疗，还承担着急救复苏，重症监测治疗(ICU)及疼痛治疗等任务，它在医院内的重要地位和作用已被逐步认识
17、。但由于种种原因，多数医院尤其是基层医疗机构的麻醉科尚未受到应有的重视，而这种对麻醉学科的轻视首先就体现在麻醉科与手术室的混合建制上。调研资料显示，目前我国的麻醉科建制主要有四种形式：一是有独立科室，隶属于医院，单5独绩效考核，有科主任或负责人；二是独立科室或班组，隶属于外科或其他科室；三是本院专职麻醉医师，隶属于外科或其他科室，多数一级医院是这样的设置；最后，没有本院专职麻醉医生，多数为局麻手术，如果需要麻醉，可由总院或其他医院支援，也有聘请离退休麻醉医师者，多见于部分一级医院。同时调查发现，73.6的医院的麻醉科与手术室为同一科问题室；有麻醉恢复室和术前准备室的医院分别为 33.8% 和
18、30.6。麻醉科是医院重要的临床科室，县级以上综合性医院都应成立麻醉科(卫生部 1998 年文件)。麻醉科虽然与乎术室有共同的工作场所，但是，工作性质完全不同，因此，不能混合编制。所谓的麻醉手术科和手术麻醉科都是不符合麻醉发展要求的，这不仅阻碍了麻醉科的发展，也不利于手术室作为一个科室的建设。麻醉科同样有繁杂、技术要求高的任务，因此，配备护士编制以配合麻醉医生的工作非常必要，很多医院麻醉科没有护士编制，或有护士但都己经改行从事麻醉医生工作，这都很不规范。从调查结果来看，单独建科及设有专职麻醉护士的不多，大多与手术室混编。2.3.2 麻醉科是否管理 ICU、疼痛科的问题1) 麻醉科与 ICU 的
19、关系：麻醉科管理？多学科共管？麻醉科与 ICU 的关系存在四种形式：一是麻醉科专门下设术后 ICU，由麻醉科管理，术后ICU 工作的医师均为麻醉医师，这种情况在一些大型综合性医院才有实施的条件；二是术后ICU 与外科 ICU 合并，由麻醉科和外科共同管理；三是术后 ICU 与外科 ICU 合并，主要由外科管理，ICU 中无专门的麻醉医师；四是成立独立的 ICU，独立管理，既不隶属于外科，也不隶属于麻醉科。由于麻醉科医师对管理呼吸与循环，以及生命体征监测等方面的特长，ICU 应由麻醉科来管理。因为术后 ICU 的业务范围是手术后患者危重期的急救复苏，并不处理疾病的全过程。因此它仅仅是一个转运站
20、当危重病情缓解后再转各科继续治疗，因此 ICU 病床不属医院正规病床，不是一个独立学科，无必要设专科医师。ICU 的管理模式应是多学科共管，因为任何一个医师不可能精通各科业务，麻醉科医师的任务是主持日常工作，负责呼吸、循环监测与液体治疗，患者的专科病情由专科医师处理，其大量工作可由 ICU 的护士来担任，实现麻醉科与 ICU 的有机结合。 2) 麻醉科与疼痛科的关系：现阶段是否由麻醉科管理？疼痛学是在麻醉学、神经学、骨科学等学科的基础上，发展衍生出来的一门分支学科。根据卫生部卫医发2007227 号文件指示，疼痛科成为一级诊治科目。就国内疼痛学发展的现状，疼痛科与麻醉科的关系有待于进一步明确。
21、此疼痛科主要诊疗慢性疼痛及部分急性疼痛，其必然与麻醉科密切相关，且目前较多诊疗技术如神经疼痛介人治疗、脉冲射频、臭氧治疗以及其他微创治疗都是在神经阻滞的基础上发展起来的，因此不能脱离麻醉科。目前我国的疼痛科还缺乏独立的条件，应由麻醉科管理，至于将来是否形成独立的疼痛学科，则需看疼痛学科的进一步发展，即便成为独立学科，其基础培训也必然包含麻醉科轮训培养。2.4 麻醉学科重大安全隐患现阶段及现有的医疗环境中，麻醉学科作为高风险临床科室，因为上述人力、物力及组织管理等多方面原因，存在一些重大安全隐患，需要特别关注及亟待相应措施加以防范。2.4.1 事故易发环节数据显示：麻醉操作阶段、术中管理阶段、术
22、后复苏阶段三个环节是最容易发生麻醉事故的环节，这 3 个环节应成为麻醉安全控制的重要环节。这里特别强调对术后复苏阶段的重视，尽管目前大部分麻醉科有自己的术后恢复室，但仍存在不少问题，如床位数不够，缺乏呼吸机和相应的监护系统，缺乏专职的麻醉医师和护士等，因此，建立或加强术后恢复室的建设6也是当下质量管理有待解决的问题。2.4.2 疲劳麻醉问题因麻醉医师配备不足而导致的疲劳麻醉是麻醉安全的重要隐患。现场数据显示，在三级医院中，仅有 6%的麻醉医师平均每周工作时间低于 40 小时，74%的麻醉医师平均每周工作时间在 40 小时至 50 小时之间，8%的麻醉医师平均每周工作时间在 51 小时至 55
23、小时之间；另有12%的麻醉医师平均每周工作时间在 55 小时以上，一个麻醉医师每天连续工作 7 小时以上是常事，处于严重超负荷工作状态，造成麻醉安全的重要隐患。2.4.3 人员结构和人才培养问题数据显示：在基层医疗机构中，42.6%的医生反映没有参加过任何上级组织的培训，有 57.4%的参加过有关培训。接受过相关培训的麻醉医生中，74%的参加过有关麻醉学理论方面的学习，65%参加过麻醉学操作方面培训，45%的参加过急救理论与操作培训，另有 6%的到大医院进修过。以上数据说明，目前在临床工作的麻醉医师的培训工作存在很大问题，在访谈中得知，大多数麻醉医师有参加培训学习的愿望，但迫于科室人手不足，不
24、得不放弃一些学会或卫生行政主管部门主办的培训机会。同时，大部分的麻醉医师在进入麻醉科前未参加过任何住院医师培训，存在巨大的麻醉安全隐患。2.4.4 设备维护问题调研资料显示：90%以上的三级医院缺乏规范的设备定期检修制度，所有设备缺乏一个必要的检修和维护，在未出现故障之前几乎 365 天不停歇地运转，一旦麻醉机等关键设备在术中麻醉时出现故障，就会导致重大的安全事故，因此，麻醉设备的检修和维护是麻醉安全中的重要隐患。3 质量控制的对策：如何纠偏？纠偏的过程是在前述发现偏差、分析偏差的基础上制定并实施相应纠偏措施，按照前面的程序我们要从人力、设备、组织与管理 3 个方面来制定对策。3.1 人力方面
25、的纠偏重视人力资源方面存在的困难和问题，积极解决，使各级医疗机构麻醉科的规范发展。1) 积极解决麻醉医师数量不足问题麻醉科人力资源数量不足是目前存在的普遍现象，尤其是二、三级医院。人员不足也是造成职业倦怠和疲劳麻醉的主要原因。因此要进一步发展我国的麻醉学科，提高麻醉安全，必须首先解决我国麻醉医师人员不足的问题，力争达到临床麻醉手术台数与麻醉人员1:1.52.0 的比例，此外，还应注重对麻醉恢复室的人员配备，应保障有专职的麻醉医生和麻醉护士。2) 重视麻醉学科人员结构和人才培养问题麻醉科建设应抓住本科的优势，积极争取院领导及兄弟科室支持，充分发挥麻醉科特长，对科室人员分不同层次，不同亚专业培养，
26、全面开展麻醉科各专业工作，努力提高麻醉医生业务素质，拓展麻醉工作领域。基层医院普遍缺乏硕士及博士以上学历的人员，需进一步引进高学历的人才，提高麻醉医师队伍的基本素质。注重营造浓厚的学术气氛，既要注重科内病例分析和学术讨论，又要积极参加相关的学术会议和继续教育学习班，此外也应结合自身条件开展一部分的科研和临床研究，特别是非教学医院。3) 避免疲劳麻醉，实行弹性工作制通常情况下连续进行麻醉工作的时间不应该超过 8h。人的精力是有限的，超时工作如同疲劳驾驶一样，发生麻醉意外或事故的隐患就会成倍增加。在临床工作中我们也发现，麻醉意7外或事故的发生主要是因为病情变化发现不及时而延误了最佳处理时间，而麻醉
27、医师处于疲劳状态势必会影响对病人病情的观察判断。应考虑实行弹性工作制，保证每个麻醉医师工作时均保持着旺盛的精力，为提高麻醉质量奠定了物质基础。3.2 设备方面的纠偏：按各级医疗机构的不同要求有针对性的规范发展1) 重视麻醉设备的检修维护、设备使用：三级医院的麻醉科应配备专门的设备维护师，制定并严格执行设备定期检修制度2) 重视麻醉设备的质量问题：民营和基层医疗机构应加大资金投入，提高麻醉设备的配备质量。3) 积极利用先进科技，注重某些特殊设备和监护设施的配备，如麻醉回路消毒系统、心排量监测、麻醉气体监测和肌松监测等，不断提高麻醉质量和安全。3.3 组织和管理方面的纠偏：加强风险管理，建设安全体
28、系医疗质量管理的关键是建立一个健全的医疗质量管理体系，注重发现并修正系统误差，同时加强对医务人员医疗风险防范的培训。具体到麻醉学科，主要包括下面几方面。1）完善制度，制定围手术期麻醉工作标准麻醉工作职责；麻醉工作程序；麻醉工作方案，分析选择方法， 用药， 操作， 监测等；麻醉工作质量标准麻醉操作方法和动作分析；麻醉环境标谁2）加大资金投入，利用先进科技将脉搏氧饱和度及呼吸终末二氧化碳监测列为常规监测充分利用麻醉新技术3）宣传和提高麻醉在社会上的地位和作用4）加强管理培养高质量人员，增加技术骨干，合理人员编配，配备必要的仪器设备和药品，建立质量保证体系加强麻醉前访视，麻醉中管理与麻醉后恢复室建设
29、加强麻醉监测善于处理麻醉意外事故，差错和失误等医疗问题 提高自身业务素质， 规范住院医师的培训，各级麻醉专科医师的在职继续教育培训5）进行全国及地方区域性麻醉失误和死亡率调查。了解全国麻醉医疗状况最新情况， 探讨不同地域、级别医院的麻醉死亡率， 有助于更好地了解当今的麻醉安全的问题， 作为麻醉医疗安全政策的制定或改革的依据总之，麻醉学科涉及多学科合作与共建，既是推动“舒适化医疗”的主导学科，又是保障医疗安全的关键学科，既是提高医院工作效率的枢纽学科，也是协调各科关系的中心学科，通过我们的不断努力，还要使之社会所熟知和认可的重点学科。要在这一复杂的医疗过程中实现有效的质量控制，要求我们积极争取和利用各方面支持和资源，增加设备投入并注重人才培养，既要利用现代化的管理理念，又要结合自身特点，从多角度全方位保障麻醉科医疗质量管理，推进麻醉学科的不断发展。
