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类型骨科材料.doc

  • 上传人:hwpkd79526
  • 文档编号:4408005
  • 上传时间:2018-12-27
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    1、颈 椎 病颈椎病又称颈椎综合征,是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变,如椎节失稳、松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等,刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织,并引起各种各样症状和体征的综合征。 包括:颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。颈椎病基本知识是否属于医

    2、保:医保疾病别名: 颈椎退行性变,颈椎骨质增生发病部位: 脊柱传染性:无传染性多发人群: 中、老年人 ,40 岁以上相关症状: 上肢麻痹 肩背痛 颈椎痛 详细并发疾病: 食管压迫型颈椎病 椎动脉型颈椎病 脊髓型颈椎病 神经根型颈椎病 颈型颈椎病 详细 颈椎病诊疗知识就诊科室: 神经内科 骨科治疗费用: 市三甲医院约(2000 8000元)治愈率:50%治疗方法: 药物治疗、理疗、手术治疗、中医针灸治疗详细相关检查: 颈部活动度检查 椎间孔挤压试验 颈项强直 臂丛牵拉试验 详细相关手术: 半开门式椎管成形术 颈椎病前路减压术 椎管侧壁切除病灶清除减压术 椎板切除病灶清除减压术 详细常用药品: 颈

    3、复康颗粒 颈痛片 骨刺宁胶囊详细肋 骨 骨 折 本病的治疗包括以下的一些要点:胸廓骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多,可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂;或应用自控止痛泵; 也可肋间神经阻滞和痛点封闭。也可选用活血化瘀通络药物,用中药接骨散治疗,对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛,加速骨折愈合有良好效果。老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当,可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰,使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降,易造成呼吸窘迫和缺氧,肺部的感染率升高,故对老年人肋骨骨折,应严密观察和积极处理。积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动,对减少呼

    4、吸系统并发症。固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。1.单处闭合性肋骨骨折的治疗 骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑,发生错位、活动很少,多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛,方法有:宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。2.连枷胸的治疗 纠正反常呼吸运动,抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范围小或位于背部时,反常呼吸运动可不明显或不严重,可采用局部夹垫加压包扎。但是,当浮动幅度达 3 厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱,当超过 5 厘米或为双侧连枷胸软胸综合征)时,可迅速

    5、导致死亡,必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎,然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引,方法是在浮动胸壁的中央选择 12 根能持力的肋骨,局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口,用布钳将肋骨钳住,注意勿损伤肋间血管和胸膜,用牵引绳系于钳尾部,通过滑车用 23 公斤重量牵引约 2 周左右。目前,已根据类似原理设计出多种牵引器,是用特制的钩代替巾钳,用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵 引,方法简 便,病人能 够起床活动 且便于转送。 在需行开胸 手术的病人, 可同时对肋 骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动(

    6、呼吸内固定法) ,但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人,及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗,仍有其重要地位。固定胸廓方法有:厚敷料固定包扎:适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区,并固定包扎。注意压力适中,不宜过紧,以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔内,发生气胸、血胸等并发症。胸壁牵引固定:在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨,或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘,将软化胸壁提起,固定于胸壁支架上,或用牵引绳通过滑车进行重量牵引,牵引时间为23 周。 呼吸机“ 内固定 ”:适用于伴有呼吸功能不全的病人。施行气管插管或气管切开术,连接呼吸机进行持续或间

    7、歇正压呼吸 2 4 周,待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。手术内固定:适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的病人。可在手术时切开胸壁软组织,暴露肋骨骨折断端,用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化,可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起,再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。3.开放性骨折的治疗 应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织,咬平骨折断端,以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者,应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经,有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。肋间神经阻滞或痛点

    8、封闭有较好的止痛效果,且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用 0.5%或 1%普鲁卡因 5 毫升注射于脊柱旁 5厘米处的骨折肋骨下缘,注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处,每处 10 毫升。必要时阻滞或封闭可 1224 小时重复一次,也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深,以免刺破胸膜。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效,方法是用 57厘米宽的胶布数条,在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁,相互重叠23 厘米,两端需超过前后正中线 3 厘米,范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是,因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症

    9、,故而除在转送伤员才考虑应用外,一般不应用,或应用多头胸带或弹力束胸带,效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰,必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。肋骨骨折多可在 24 周内自行愈合,治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理,对各种合并伤的处理以及防治并发症,尤其是呼吸衰竭和休克。锁 骨 骨 折(一 )治疗视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。1.青枝骨折 对无移位者以 8 字绷带固定即可,对有成角畸形者,复位后仍以 8 字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童,则以 8 字石膏绷带为宜。2.成年人无

    10、移位的骨折 以 8 字石膏绷带固定 68 周,并注意对石膏的塑形以防发生移位。3.有移位的骨折 均应在局部麻醉下先行手法复位,之后再施以字石膏固定,其操作要领如下:患者端坐,双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方,双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧) 朝后上方用力,使其仰伸挺胸,同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点,如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行 8 字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压,于绕缠石膏绷带的全过程中,助手应在蹲位状态下用双手中指、食指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、食指绕缠,并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下,锁骨骨折并不要

    11、求完全达到解剖对位,只要不是非常严重的移位,骨折愈合后均可获得良好的功能。4.开放复位及内固定 主要用于以下几种病例:(1)有神经、血管受压症状:经一般处理无明显改善或加重者。(2)手法复位失败的严重畸形者。(3)对因职业关系需双肩外形对称美观者:如演员、模特及其他舞台表演者,可放宽施术标准。(4)其他:包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职业者等。内固定的方法,视骨折的部位及类型等不同,在开放复位后可酌情选择钢丝结扎术(斜行骨折),克氏针+张力带固定术,或钢板螺钉固定方式。克氏针的针尾必须折弯,以防滑移,因文献上曾有克氏针术后移位刺伤脊髓神经的报道。合并伤手术依其伤情而定。5、

    12、手术治疗手术治疗指征:开放骨折;合并血管、神经损伤的骨折;有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外 1/3 移位骨折;骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择“8“字钢丝、克氏针或钢板螺丝钉固定。(二 )预后除波及肩锁或胸锁关节及神经或胸腔受损者,绝大多数病例预后均佳。一般的畸形及新生的骨痂多可自行改造。尺 桡 骨 骨 折概述尺桡骨干骨折在前臂骨折中居第二位,仅次于桡骨远端骨折。尺、桡骨干有多个肌肉附着,起、止部分分布分散。当骨折时,由于肌肉的牵拉,常导致复杂的移位,使复位时十分困难。病因和发病机制一、直接暴力:多见于重物打击或机器伤、刀砍伤,骨折为横行或粉碎型,骨折线在同一平面。由于暴力的

    13、直接作用,多伴有不同程度的软组织损伤,包括肌、肌腱断裂、神经血管损伤等。二、间接暴力:跌倒时手掌着地,暴力通过腕关节向上传导致桡骨中或上 1/3 骨折,残余暴力通过骨间膜斜向下传导至尺骨,造成尺骨骨折,故尺骨骨折线较桡骨骨折线低。桡骨骨折多为横行或锯齿状,尺骨多为短斜型。三、扭转暴力:跌倒时 身体向一侧倾斜,前 臂同时受到纵向传导 和旋转扭力的作用, 发生尺桡骨螺旋型双 骨折。骨折线方向一 致,多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。临床表现前臂外伤后局部肿胀、畸形及压痛,可有骨擦音及异常活动,前臂活动受限。儿童常为青枝骨折,有成角畸形,而无骨端移位。有时合并正中神经或尺神经、桡神经损伤,要注意检查。

    14、实验室及其他检查X 线片可明确诊断及骨折类型及移位情况。照片应包括上下桡关节,以判断骨折移位的程度及了解有无上、下尺桡关节脱位。诊断前臂外伤后疼痛、畸形、活动障碍。检查时见前臂压痛有假关节活动及骨擦音、骨擦感。X 线片可明确骨折类型及移位情况。照片应包括肘、腕关节,以了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。治疗一、手法复位外固定1、儿童青枝骨折多有成角畸形,可在适当麻醉下,轻柔手法牵引纠正,石膏固定 68 周。亦可用石膏楔型切开法纠正成角畸型。2、有移位骨折尺桡骨干双骨折可发生多种移位,如重叠、成角、旋转及侧方移位等。先纵向牵引纠正重叠和成角畸型,并在持续牵引下,如系上 1/3 骨折(旋前圆肌止

    15、点以上), 前臂要置于旋后位;中下 1/3 骨折(旋前圆肌止点以下),前臂要置于旋转中立位,以纠正旋转畸形。然后在骨折处挤压分骨,恢复骨间膜的紧张度和正常间隙,最后使骨折端完全对位。复位后用长臂石膏管型固定 8 12 周,石膏成型后立即切开松解,固定期间要注意观察肢端血循环,防止发生缺血挛缩。肿胀消退后,及时调整外固定松紧度,注意观察和纠正骨折再移位。在操作中注意:(1)在双骨折中,若其中一骨干骨折线为横形稳定型骨折,另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时,应先复位稳定的骨折,通过骨间膜的联系,再复位不稳定的骨折较容易。(2)若尺、桡骨骨折均为不稳定型,发生在上 1/3 处的骨折,先复位尺骨;发

    16、生在下 1/3 处的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折,一般先复位尺骨。(3)在 X 线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢,应认为是远折端有旋转,应先按导致其移位的反方向使其纠正,再进行骨折端的复位。二、切开复位内固定1、手术指征适用于手法复位失败者或复位后固定困难者;上肢多处骨折 , 骨间膜破裂者;开放性骨折 , 伤后时间不长、污染较轻者;骨不连或畸形愈合、功能受限者。2、手术方法麻醉后,仰卧,患肢外展80后置于手术桌上。驱血后,在止血带控制下手术。根据骨折的部位选择其切口,一般均应在尺、桡骨上分别作切口,沿肌间隙 暴露骨折端。在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定,也可用髓内钉固定。可以不用外固

    17、定。三、康复治疗1、无论是手法复位外固定,还是切开复位内固定,术后均应抬高患肢,严格观察肢体的肿胀程度、感觉、运动及血循环情况,警惕骨筋膜室综合征的发生。2、术后 2 周开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4 周以后开始练习肘、肩关节活动。8-10 周后拍片证实骨折已愈合,才可进行前臂旋转活动。腰 肌 劳 损腰肌劳损多由急性腰扭伤后失治、误治,反复多次损伤;或由于劳动中长期维持某种不平衡体位,如长期从事弯腰工作;或由于习惯性姿势不良等引起。腰骶椎先天性畸形者,使腰骶部两侧活动不一致,更易导致腰骰部软组织的疲劳而引起腰痛。患者有长期腰痛史,反复发作。腰骶部一侧或两侧酸痛不舒,时轻时重,缠绵不愈。酸

    18、痛在劳累后加剧,休息后减轻,并与天气变化有关。腰肌劳损在急性发作时,各种症状均显著加重,腰部活动受限。急性腰扭伤未获适当治疗或治疗不彻底;长期不良姿势导致的腰部软组织劳损,使腰肌容易疲劳且易出现疼痛,称慢性腰肌劳损腰部软组织劳损。慢性损伤绝大多数病人有损伤史,弯腰时下腰部感觉酸痛无力,或腰部有断裂感;部分病人可伴有向臀部的放散痛,但无运动、感觉障碍是腰肌劳损病因之一。压痛的局限性压痛常局限于腰椎 4、5 或腰 5、骶 l棘突上和棘突之间浅表组织,腰肌劳损病因还有在病变处有时能触到韧带剥离感、结节等,腰椎 X 线摄片检查无骨质病变。这是最常见的腰肌劳损的病因。腰肌劳损训练方法 退行性脊椎炎也是常

    19、见的腰肌劳损的病因。多发生在中年人,腰痛并非均来自增生的“骨刺“ ,而主要是来自肌肉、筋膜、韧带、后关节的劳损或椎间盘组织或硬脊膜和脊神经,“骨刺“可使腰部的运动受到限制,在临床上表现为运动不便也是腰肌劳损病因。活动加剧疼痛晨起或久坐起立时常出现明显腰痛,活动后上述症状能明显减轻;劳累和气候变化可使腰痛加剧。X 线检查可发现“ 骨刺“及生理弧度、椎间隙改变都是腰肌劳损病因。第 3 腰椎导致腰肌劳损病因包括第 3 腰椎是位于腰活动的中心,又是腰椎生理前凸最突出的地方,成为腰椎前屈、后伸、左右侧弯和左右旋转活动的枢纽,其两侧横突端受牵拉的应力最大都是腰肌劳损病因。腰椎压缩性骨折疾病病因胸腰椎压缩性

    20、骨折多为创伤所致,老年骨质疏松骨折也多为压缩性骨折。后者遭遇伤力一般较轻,也可表现为应力骨折,即反复轻型伤力积累所致。病理骨折通常指骨结核,骨肿瘤侵犯椎骨以致轻微伤力,或无外伤造成的骨折。骨质疏松骨折也可以看作病理骨折。2 疾病分类腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性(或病理性)两类。前者是指遭受纵向压缩力(人体直立坠落或重物垂直砸伤)或铰链折力(脊柱极度屈、伸)等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折;后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。3 临床表现胸腰椎压缩性骨折多发于下胸段和上腰段。应仔细了解损伤史,患者主诉背痛,不

    21、敢活动,可妨碍站立行走。如果压缩程度较重,后柱的棘突或韧带有损伤,产生局部后凸畸形,或出现肿胀淤斑。压痛叩击痛常见,胸腰椎活动受限。胸腰椎压缩性骨折大部分为稳定骨折,少有脊髓损伤瘫痪者。4 疾病特点包括:自发性骨折即没有明显外伤史或外伤史不明确而发生的骨折。通常把与骨质疏松相关的鱼口椎、扁平椎、楔状椎列为骨质疏松症的特征性改变。腰椎压缩性骨折不全性骨折即没有明显骨折线的显微骨折。普通 X线平片不能发现,需通过 CT、同位素骨扫描、MRI 检查才能确立诊断。患者多有轻微外伤史,表现为局部的疼痛、肿胀和活动受限。症状无特异性,与一般软组织损伤无明显差别。骨缺损由于骨质疏松导致骨质量的下降,很容易发

    22、生骨质的压缩,产生骨缺损。如椎间盘压迹。胸腰椎压缩性骨折最常见,多见 T12,其次为 L1、T11;骨折的形状有鱼椎样变形、楔状椎变形、扁平椎变形;骨折部位仅限于椎体,不影响椎弓,故导致脊髓损伤的情况罕见。一:胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中,高能量损伤是其主要致伤因素,如车祸,高处坠落伤等。所以,出门在外就应该多注意安全。远离安全因素。二:老年病人由于本身存在骨质疏松,致伤因素多为低暴力损伤,如滑倒、跌倒等。补钙,多锻炼,老人家尽量避免下雨天出行。5 常见症状腰椎压缩性骨折,最常见症状是姿势性低血压,骨折,当病人由平卧搬起时,可突然发生晕

    23、厥。胸髓 5 损伤,骨折愈合,则乳头以下感觉消失,但对呼吸影响不大。如 6 到 9 之间的胸髓损伤,则因腹直肌上部未受损,脐孔被向上牵拉;胸髓十损伤,腹直肌下部功能存在,而腹内斜肌和腹横肌的下部纤维麻痹,治疗骨不连;胸髓十二损伤,全部腹肌功能良好髓 6 损伤,腹壁反射全部消失;胸髓十损伤,股骨头缺血性坏死,上、中部腹壁反射存在;胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在,而提睾反射消失,膝,踝反射亢进,下肢呈痉挛性瘫痪。感觉丧失平面,在胸髓 6 损伤时达剑突,胸髓 7、8 损伤时达肋缘,胸髓十损伤时达脐部,胸髓十二损伤时达腹股沟。,促进骨折愈合。6 疾病诊断X 线拍片是最常用的检查手段,但发现椎体压缩,楔

    24、形变形不一定说明就是骨折或新鲜骨折,脊椎发育畸形可以有椎体楔形改变,陈旧骨折依然。需注意椎骨轮廓和骨小梁结构,CT 对观察骨小梁骨折,骨皮质断裂有帮助。MRI 对于新鲜压缩骨折在 T1WI上显示为弥漫性低信号,T2WI 呈等信号或高信号,而抑脂相上呈高信号,尚可显示椎弓损伤,软组织损伤。对骨肿瘤,特别是恶性肿瘤引起的病理骨折,MRI 诊断价值较高,需注意椎体后缘肿瘤骨常呈球状隆起,椎弓根多受侵犯,椎管内硬膜外及椎旁软组织肿块形成。7 治疗方法单纯胸腰椎压缩性骨折多是稳定性骨折,无神经损伤症状,少数椎体楔形严重,位于脊椎后方的附件,即椎弓可有张力性损伤,则表现为不稳定骨折。在急性期需平卧硬板床,

    25、平衡翻身,即看护者手持患者肩部和髋部同时用力滚动式翻身,避免躯干扭曲,患者配合绷紧躯干的肌肉。骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经,引起肠蠕动障碍,出现腹胀和腹痛。伤后常必要禁食水,补液支持,视肠鸣音恢复情况逐步饮水进食。疼痛减缓,腹胀消退后,可在医生指导下,根据骨折压缩的程度进行体位复位,例如在伤椎背部逐步垫枕,以此做支点利用躯干重力脊柱保持背伸,以牵张楔形压缩的椎体,改善纠正畸形,是骨折复位。站立行走需佩戴胸背支具。定时翻身,拍击按摩背部,鼓励患者咳嗽咳痰,保持皮肤清洁,干燥,预防肺部感染和褥疮发生。对于少数不稳定骨折可采取切开复位内固定手术。针对老年骨质疏松新鲜骨折,可在 X线 CT 引导下

    26、配合体位复位,并在损伤椎体骨折间隙注入骨水泥,或先注入气囊,扩张成形后再注入骨水泥,使被压缩的椎体膨胀成形,加固伤椎、避免椎体进一步塌陷,随着伤椎稳定,患者疼痛会缓解消除。早期保守治疗对于腰椎压缩性骨折的保守治疗主要包括硬板床制动。腰椎压缩性骨折在受伤的腰部外敷腰痛复正贴,腰背伸直,可缓解疼痛。在伤后 3 个月内属于愈合期,可以卧床锻炼为主,康复的短应尽早进行,在伤后 1-2 天即可进行,这样可以增加腰背部肌力,缓解疼痛。除了硬板床制动,还包括针灸、推拿、按摩的等方法。中期微创治疗“PK 微创介入疗法”-借助 X 线透视,用特制的方法使被压缩的椎体膨胀成形。从而使膨起的椎体形状固定,改善脊柱应

    27、力状态,缓解患者的临床症状,并解除患者的疼痛,而且有加固病变椎体、防止病变椎体进一步塌陷的作用。晚期手术治疗晚期应及时采取开刀手术进行治疗。应及早的切开复位、彻底的减压、内固定术。并且要在伤后 1 小时内服用足够的糖皮质激素,维持三天,可以减少脊髓损伤。骨盆骨折常见的并发症骨盆骨折常伴有严重的并发症,而且常较骨折本身更为严重,应引起高度重视。骨盆骨折的并发症有哪些?1腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨,邻近又有许多动脉、静脉从,血液供应丰富。骨折可引起广泛出血,血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与隔下,还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂,可迅速导致伤者失血性休克而死

    28、亡。2腹部脏器损伤 骨盆骨折常合并肝、肾、脾等实质性脏器损伤,表现为腹痛与失血性休克。空腔脏器如胃、小肠损伤仅是偶发,常发生在骨盆和腹部振动伤时表现为急性弥漫性腹膜炎。3尿道及膀恍损伤 耻骨联合分离和耻骨支移位骨折常合并尿道、膀耽损伤。尿道损伤后,尿道口有血迹,膀肮充盈不能排尿,会阴部肿胀、皮下淤血,导尿管不能顺利插入膀胱。4直肠、肛管及阴道损伤 耻骨下支和坐骨支召析时可划破直肠、肛管和阴道。检查时可发现肛门有血迹,阴道有流血。肛指检查可们及骨折端指套上有鲜红的血迹,确诊需经直肠镜、窥阴器检查。直肠、肛管或阴道损伤早期无化学性腹膜炎和盆腔炎的表现,细菌经伤口进入腹腔和盆腔才出现感染性腹膜炎和盆

    29、腔炎的表现,一般要在损伤24h 以后才能出现席状,此时诊断已晚。5神经损伤 髋臼骨折常合并坐骨神经和闭孔神经损伤。骨盆骨折除两侧损伤可合并神经损伤外,其他类型骨折极少发生。腰既神经丛损伤预后较差;既神经损伤会发生活约肌功能障碍。(责任编辑:叉叉)股 骨 颈 骨 折一、症状【临床表现】1、症状 老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能。二、体征(1)畸形:患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。(2)疼痛:髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。(3)肿胀:股骨颈骨折 多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关

    30、节外丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀。(4)功能障碍:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩,在移位骨折,远端受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短。(5)患侧大粗隆升高,表现在:大粗隆在髂-坐骨 结节联线(Nelaton 线)之上大粗隆与髂前上 棘间的水平距离缩 短,短于健侧。股骨颈骨折分类方法有多种,概括起来可分为 3 类:根据骨折的解剖部位。骨折线的方向。骨折移位程度。按解剖部位分型:许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为 3

    31、型:头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折,而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于股骨颈中部的骨折,基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。Klenerman、Garden 等人认为在 X 线片上由于投照角度不同,很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson 及 Banks 均认为单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低,各型 X 线表现受投照角度影响很大,目前此类分型已很少应用。按骨折线方向分型(Pauwels 分型):1935年,Pauwels 根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为 3 型(图 2):型骨折线与水平线夹角为 30;型骨折

    32、线与水平线夹角为50;型骨折线与水平线夹角为 70。Pauwels 认为,夹角越大,即骨折线越垂直,骨折端受到剪式应力,骨折越不稳定,不愈合率随之增加。该分型存在 2 个问题,第一,投照 X 线片时股骨颈与 X 线片必须平行,这在临床上难以做到。病人由于疼痛等原因,在摄 X 线片时骨盆常发生倾斜,而骨折线方向便会改变。同一股骨颈骨折,由于骨盆倾斜程度的不同,在 X 线片上可以表现出自 Pauwels 型至 Pauwels 型的不同结果。第二,Pauwels 分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系。Boyd、 George、Salvatore 等人发现在 140例 Pauwels

    33、型病人中不愈合率为 0,股骨头缺血坏死率为 13%。295 例 Pauwels 型的病人中不愈合率为 12%,股骨头缺血坏死率为 33%。在 92 例 Pauwels型的病人中,不愈合率仅为 8%,股骨头缺血坏死率为 30%。由于 Pauwels 分型受 X 线投照影响较大,与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系,目前较少应用。骨折移位程度分型(Garden 分型):Garden根据骨折移位程度,将股骨颈骨折分为 4 型(1961)。型不全骨折,股骨颈下方骨小梁完整,该型包括所谓“ 外展嵌插型骨折 ;型完全骨折,但无移位;型完全骨折,部分移位,该型骨折 X 线片上可以看到骨折远端上移、外

    34、旋,股骨头常后倾,骨折端尚有部分接触;型完全骨折,完全移位。该型骨折 X 线片上表现为骨折端完全无接触,而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden 分型中自型至型,股骨颈骨折严重程度递增,而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden 分型在国际上已被广泛应用。Frandsen 等人对 100 例股骨颈骨折分别请 8位医生进行 Garden 分型,结果发现,8 位医生分型后的相互符合率只有 22%。对于移位与否的争议占 33%。由此可见,Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson 等人(1988) 建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden 、型)及移位型(G

    35、arden 、 型)。AO 分型:AO 将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的 B 型。B1 型:头上型,轻度移位。嵌插,外翻15嵌插,外翻 15。 无嵌插。B2 型:经颈型,经颈部基底。颈中部,内收。颈中部,剪切。B3 型:头下型,移位。中度移位,内收外旋。中度移位,垂直外旋。明显移位。【诊断】外伤史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髋、屈膝及外旋畸形,患侧大粗隆在Nelaton 线之上,大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短,X 线片及 CT 检查,能确立诊断。股骨粗隆间骨折一、临床表现:1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显,有时髋外侧可见皮下瘀血斑,伤后患肢活动受限,不能站立

    36、、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩,远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达 90外旋。还可伴有内收畸形。二、诊断依据:1.有外伤史。2.上述临床症状和体征:疼痛、压痛、外旋畸形等。3.X 线摄片可见骨折。胫腓骨骨折一、临床表现:局部疼痛,肿胀,畸形较显著,表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤,胫前、胫后动脉损伤,胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症在骨折本身所产生的后果更严重。二、诊断:由于胫腓骨位置表浅,一般诊断都不困难,常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及

    37、拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员,特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀,尤以肌肉丰富处为然,如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等,即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。髌 骨 骨 折一、症状髌骨骨折的发生年龄一般在 2050 岁之间,男性多于女性,约为 21。髌骨骨折后常发生膝关节肿胀积血,髌前可见皮肤擦伤及皮下血肿,压痛明显,有移位的骨折可触及骨折间隙。被动活动时膝关节剧痛,有时可感觉到骨擦感。髌骨骨折通常按照骨折位置、骨折后的外形及移位的程度进行分类。二、无移位的

    38、髌骨骨折(1)无移位的横形骨折。(2)无移位的粉碎性骨折 。三、有移位的髌骨骨折(1)髌骨中 1/3 横形骨折。(2)髌骨上或下极横形骨折。(3)有移位的粉碎性骨折。(4)纵行骨折。(5)骨软骨骨折。横形骨折最为常见,约占所有髌骨骨折的50% 80%,大多发生于中 1/3 或下级;粉碎性骨折占 30%35%; 纵行骨折及骨软骨骨折最少见,占 12%17%。纵行骨折常因直接暴力作用于髌骨的一侧关节面而引起。骨软骨骨折通常发生于青少年,并且常在创伤性髌骨脱位或半脱位时合并发生。根据临床表现及 X 线所见,即可明确髌骨骨折的诊断。骨折诊断明确后,应判断伸肌支持带损伤的程度,以有利于选择治疗方法。如果

    39、骨折移位大于或等于 5mm,则提示伸肌支持带大部分已断裂。如骨折移位小于5mm,并能主动完全伸直膝关节,则说明伸膝装置未受明显损伤;如不能完全伸直则提示同时有不同程度的损伤。进行膝关节穿刺抽血后注入局麻药,有助于上述检查的实施。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的发病年龄由 25-60 岁不等,男性较女性多见,男女之比为 2:1,其发生率约为颈椎间盘突出症的十分之一左右。因腰椎间盘突出的部位不同,可分别压迫脊髓和脊神经,而产生一系列类似腰椎病的症状。腰椎间盘富有弹性,处在两个椎体之间,是由中心半液态的髓核、同心环绕它的强韧的结缔组织和纤维软骨环构成:腰椎活动多,其椎间盘最厚。在日常生活劳动中,腰椎间

    40、盘始终承受不均匀的压力,不断地被挤压和牵拉,容易发生慢性劳损与变性,丧失弹性与韧性,组织变得脆弱,稍受外力就可能引起腰椎间纤维环破裂,致使髓核从破裂口脱出,压迫附近的神经根,引起腰痛腿痛。青壮年人的劳动强度大,特别是腰部用力、反复屈伸转动的动作,增加了腰伤机会,故本病 20-40 岁的患者多见,约占 80%。腰椎承受整个躯干、头颅及上肢重量,故腰椎间盘突出发生在下腰椎者多见,约占 98%。腰部活动虽也较多,但腰椎间盘突出症比较少见。胸椎因有肋骨与胸骨相连,是固定不动的,故无胸椎间盘突出症发生。男性的劳动强度比女性大,故本病男性多见。早在 1764 年 Contugno 曾描述过腰椎间盘脱出症的

    41、综合症状。1857 年 Virchow 报告一例,1896 年 Kocher 发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1911 年 Middleton 和Teacher 报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例。同年 Good-Thwait 说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系。1928-1929 年 Schmorl 等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934 年 Mixter,Barr 报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与 95%的坐骨神经痛,和 50

    42、%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。肱骨骨折并发病症血管损伤:肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在移位骨折者中损伤率为4.9%,多为高能量损伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁弹性较差,较易发生血管损伤。动脉损伤后局部形成膨胀性血肿,疼痛明显。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧支循环,肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血管损伤的部位及性质。证实诊断后,应尽早手术探查。固定骨折,同时修复损伤的血管,可行大隐静脉移植或人工血管移植。臂丛神经损伤:肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤发生率为 6.1%。有的报道高达21% 36%,以 腋神经最多受累,肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生。腋神经损伤时,肩外侧皮肤感觉丧失,但测定三角肌纤维的收缩更为准确、可靠。腋神经损伤时,可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。绝大多数病例在 4 个月内可恢复功能,如伤后 23 个月仍无恢复迹象时,则可早期进行神经探查。胸部损伤:高能量所致肱骨近端骨折时,常合并多发损伤,应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。

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