1、中国心肺复苏指南 2009（初稿）China Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation（a preliminary draft）中国心肺复苏指南学术委员会编写中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会、中国灾害防御协会救援医学会制定前 言1心脏骤停与心肺复苏心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。
2、成人发生 SCA 最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生 SCA 的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾病等。SCA 表现为 4 种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中 VF 最为常见。如能得到及时有效救治，VF 的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为 1%左右。针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施
3、称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复 VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。CPR 可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。BLS 主要是指徒手实施 CPR，包括 ABCD 4 个步骤，即开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按压（C，compression）及自动体外除颤器（automated external defibr
4、illator，AED）电除颤（D，defibrillation）。ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical service，EMS），早期 CPR，早期除颤和早期 ACLS 是构成 SCA 存活链的 4 个关键环节 1。患者发生 SCA 时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会 2。有研究表明，早期 CPR 如 35min 内电除颤可使 SCA 患者存活率高达
5、49%74% 3。2现代心肺复苏医学的创立、演变与发展现代 CPR 始于 20 世纪 50 年代末 60 年代初。经过半个多世纪几代医学家的努力，随着医学科学的进步，医疗技术和设备的快速发展，建立在循证医学基础上的现代 CPR 技术日益提高，其中 Peter Safar、Kouwenhoven 等著名医学家对现代 CPR 学的发展和形成作出了重大贡献。论证并确立了口对口吹气及胸部按压联合应用 CPR 的合理性。从此，人工通气、人工循环以及电除颤作为 CPR 的三大核心技术在临床上开始广泛应用，从而奠定了现代 CPR的基础 4。1992 年美国心脏协会（American Heart Associ
6、ation，AHA）提出了“生存链”（chain of surrival）的概念，包括对心脏骤停患者需要采取的 4 个紧急行动环节，即尽早对心脏骤停患者识别和启动 EMS；尽早得到“第一目击者”（first responder）的 CPR 救助；尽早得到电击除颤救治；尽早进行高级生命支持。从而形成了急救技术和社区人群（公众）急救相结合的新的理念，是心肺复苏的一次飞跃。20 世纪末体外自动除颤器（AED）的应用，将 CPR 推进到一个新的高度，标志着社会文明的进步和对生命的关爱已深入人心。2000 年 AHA 首次推出2000 年心肺复苏和心血管急救国际指南。5 年后，2005 年 AHA 又公
7、布了更新的心肺复苏和心血管急救国际指南。2005 年指南最重要的改变是简化 CPR 的程序，提高 CPR 的质量，强调施救者在实施胸部按压时应“用力按压，快速按压”，每分钟按压 100 次，按压深度为 45cm，将胸部按压-通气比例改为 30：2。使胸部充分弹性复位，尽可能减少胸部按压的间断。近 10 年来，全世界许多国家包括我国在内 2000 年及 2005 年两个国际指南，重新调整了本国和本地区的 CPR 及 ECC 的实施方案，提高了 CPR 的质量。2008 年 AHA 根据 2005 年以来的研究成果，向公众提出了以下的科学建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动手（只做胸部按
8、压）的 CPR，以简化 CPR 的操作，有利于提高 CPR 的质量，消除或减少目击者实施 CPR 的障碍和顾虑，更好地推广和普及目击者进行 CPR，从而提高心脏猝死患者复苏的成功率。CPR 的研究和实施已进行了数十年，但院外心脏骤停患者的存活率仍然很低，其原因是多方面的，主要是城市急救网络不健全、公共急救意识不强及普及率很低且不规范。同时，进行临床试验难度大，在设计上受到限制，难以随机化，规模过小等，因而对心脏骤停心肺复苏救治的研究有待改进。如何提高心脏骤停复苏的成功率和患者的存活率，是医学救援领域和公共卫生、社会社区面临的一项巨大挑战。现已认识到目击者实施 CPR 存在着两大问题：一是 CP
9、R 的质量往往欠佳，方法不统一、不规范；二是目击者 CPR 的应用率低，据调查，仅 15%30%的院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest. OH-CA）患者接受了目击者的 CPR，这表明 CPR 的普及率离要求尚有很大差距，远远未能满足实际需求。3中国心肺复苏指南制定的背景与目的早在两千多年以前，我国著名古代医学家例如公元前五世纪的扁鹊，公元二世纪的张仲景及华佗等，据历史记载，他们对心肺复苏的认识和实施方法与现代 CPR 大体相似，做出了历史性的贡献 5。在国外现代心肺复苏的理论与实践的影响下，我国现代心肺复苏也获得了较快的发展。1956 年天津王旭源在手术
10、室用体外心脏按压术首次成功地使一例心脏骤停患者复苏成功。我国电力部将人工急救呼吸法纳入电工职业资格考试中。20 世纪 60 年代初出版了急救常识 6，国家制作了触电急救 7的科教影片，向非专业救援者普及了人工呼吸急救法。1976 年电力部和卫生部对中国六省二市开展了触电时呼吸、心跳骤停抢救的调研，广东省和上海市进行人工呼吸心脏按压等抢救方法的研究 8。1975 年人民卫生出版社出版的实用急救学，以及随后北京科教电影制片厂拍摄的生命的复苏影片，对口对口吹气、胸部按压等作了详细介绍，明确提出了心脏按压的正确位置应为胸骨下 1/2 处以及心脏除颤的重要性，较全面地反映了我国大力普及 CPR 技术和相
11、应研究工作的进展和成果 9。20 世纪 80 年代，中国第一个现代化的北京急救中心着力开展了现代 CPR 的实践、研究和普及教育，在 20 世纪 90 年代初的 4 年中，抢救 4600 例猝死患者均采用了 CPR。1996 年李宗浩等在中华医学杂志上发表了“院外猝死 814 例临床分析” 10，反映了中国急救医护人员应用 CPR 及心脏除颤技术所取得的进步。伴随着我国开放改革和 2000 年及 2005 年 AHA 主持制定 CPR 及 ECC 指南的问世，我国心肺复苏医学也步入了崭新的时代。尽管我国在心肺复苏领域积累了较丰富的实践经验，取得了重要进步，但每年仍有 50 余万人发生心脏猝死，
12、抢救成功率不高，这与目击者实施 CPR 操作不规范，CPR 技术远未普及有重要关系。因此，制定符合中国国情的心肺复苏指南，充分重视应用我国的成功经验和理论、技术，认真学习借鉴国际上先进的科学技术，规范我国心肺复苏技术，提高心肺复苏的成功率意义重大，也是我国医学救援领域和公共卫生、社区服务的一项重要任务。中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会以及中国灾害防御协会救援医学会，作为我国急救急诊医师的行业协会，对制定我国心肺复苏指南具有义不容辞的责任。为此，三个协会组织国内相关复苏、心血管急救专家，以及在院外、社区基层（生产领域）医疗卫生单位和社会安全部门的急救人员，以多年来我国在此领城中科
13、学性、实践性、指导性较强的论著、学术论坛及会议等的成果。AHA 的 2000 年及 2005 年 CPR 及 ECC 指南为基础，吸取近年来国内外在本领域的最新科学研究成果，以及我国实施 CPR 的丰富临床实践经验，结合我国国情，自 2003 年开始编制本指南，不断修改，较广泛地听取建议，特别是近年来国内发生的重大灾难的抢救经验、教训，并依照最近国家公布的医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011 年），以科学发展观为统领编写中国心肺复苏指南初稿，以规范我国的心肺复苏技术，有利于这一技术在专业急救人员及公众中普及，从而进一步提高我国心脏猝死救治的成功率。指南（初稿）的问世，也凝集了该
14、领域专家及广大急救、医护人员和公共安全人员的心血。建议级别：级建议：有高水平前瞻性研究支持该操作或治疗。a 级建议：证据的权重支持该操作或治疗，并且认为该治疗可接受和有用。b 级建议：证据表明仅能短期受益于该治疗或者阳性结果来自较低水平证据。建议所采用的分类方法和证据水平：级：收益风险、应该执行/实施的操作/治疗或者诊断性试验/评估。a 级：收益风险、执行操作/实施治疗或者执行诊断性试验/评估是合理的适当的。b 级：收益风险、操作/治疗或者诊断性试验/评估可以考虑。级：风险收益、操作治疗或者诊断性试验/评估不应执行/实施。无益和可能有害。成人基本生命支持（Adult basic life su
15、pport，BLS）1现场复苏程序BLS 的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的 CPR（纠正体位、开放气道、人工通气和胸部按压等）。判断要求迅速、准确。11 判断患者反应目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始 CPR（如图 1）。同时应注意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。12 启动 EMS条件允许时应拔打急救电话，然后立即开始 CPR；对因严重创伤、溺水、中毒等导致呼吸心跳停止的患者，应先行 CPR 再行电话呼救，并可由医务人员在电话里提供初步的救治指导
16、；如果有多人在场，应同时启动 EMS 与 CPR；若无法确定救治程序，则应优先进行 CPR。13 患者的体位将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施 CPR。如果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行 CPR（b 级）。对无反应但已有呼吸和有效循环体征的患者，应采取恢复体位。患者取侧卧位，前臂位于躯干的前面，以维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。当怀疑患者有头颈部创伤时，应保持轴线翻身，避免不必要的搬动可能加重损伤，造成瘫痪。14 开放气道开放气道是 CPR 的首要措施，是保证其他操作的基础。舌根后坠和异物阻塞是
17、造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。141 仰头-抬颏法将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨处，向上抬颏。向上抬动下颏时，避免用力压迫下颌部软组织，避免人为造成气道阻塞（见图 1-A）。对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰
18、头抬颏法开放气道（a 级）。142 托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸（见图 l-A）。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用（a 级）。15 人工呼吸急救者如果不能在 10 秒钟内确认有无自主呼吸，应先进行 2 次人工呼吸。当急救者不愿意或不会进行人工呼吸时，应立即开始胸部按压（a 级）。无论以何种方式进行人工呼吸均应持续吹气 1 秒以上，以保证进入足量的气体并明显抬高胸廓，但应避免迅速
19、而过度通气。无论是否进行人工呼吸，均不应停止胸部按压 11。如果已有人工气道，且有 2 人同时进行 CPR，则通气频率为 810 次/分。人工呼吸最常见的困难是开放气道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸时无明显起伏，应采用仰头-抬颏法进行第二次通气。无论胸廓是否起伏，不建议再做人工呼吸，而应立即进行胸部按压，因为过度通气可导致胃胀气及产生严重并发症。151 检查呼吸开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气流通过，同时观察胸廓有无起伏，最后仔细听有无气流呼出的声音。也可将少许棉絮放在口鼻处，观察有无气流通过致使棉絮飘动。若无上述表现即可确定患者无呼吸，整个判断及评价时间不应超过 10s。15
20、2 口对口呼吸口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR 时常作为首选。首先开放患着气道，并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续 1秒钟以上，确保观察到胸廓起伏（a 级），然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过 1 秒（b 级），通气频率应为 1012 次/分（见图 l-B）。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续 1 秒钟以上给予 10ml/kg 潮气量可提供必要的氧合。153 口对鼻呼吸当患者牙关紧闭不能张口、口唇外伤或口对口封闭困难时，推荐采用口对鼻呼吸（a 级）。154 口对面罩呼吸考虑到安全问题，某些急救者不愿进行
21、口对口呼吸，但不可因此而延误人工呼吸。此时可用有单向阀门的透明面罩，避免与患者口唇直接接触，急救者可将气体吹入患者肺内，同时避免吸入患者呼出的气体。部分面罩有氧气接口，以便同时供给氧气，流量最小应为 12L/min。用面罩通气时应双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更好。155 球囊面罩装置球囊面罩通气装置可在无人工气道的情况下进行正压通气，但同时可能会导致胃胀气。一般球囊充气容量约为 1000ml，足以使肺充分膨胀。单人急救时按压气囊难保不漏气，易出现通气不足。双人操作时，一人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。无论是单人还是双人操作，都应观察胸廓有无起伏。理想的球囊应连接一个贮
22、氧袋，可以提供 100%的氧气。16 循环支持161 脉搏检查当非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时，应立即开始连续胸部按压，无需进行生命体征的评估 12，直至自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）和专业急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在 10s 内确认循环状态（a级），如果在 10s 内没有或无法检查出脉搏，应立即开始胸部按压。l 岁以上患者的颈动脉比股动脉更易触及，触及方法是患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动（见图 1-F）。162 检查循
23、环体征专业急救者在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况，10s 内鉴别正常呼吸、濒死呼吸以及其他通气形式，如果不能肯定是否存在自主循环，则应立即开始胸部按压。163 胸部按压CPR 时胸部按压是在胸骨下 1/2 处实施连续规则的按压。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到 6080mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过 40mmHg。虽然胸部按压所产生的血流很少，但是辅以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官提供有氧血供，同时也有利于电除颤的实施。为了使按压有效，按压时应快速、有力。对成人的胸部按压频率为 100 次/
24、分（a 级），按压幅度为使胸骨下陷 45cm。每次压下后应让胸廓完全回复（a 级），保证压下与松开的时间基本相等（b 级）。按压中应尽量减少中断（a 级），推荐按压-通气比值为30：2 13（a 级），对婴幼儿和儿童进行双人复苏时采用的比值为 15：2（b 级）。如果已有人工气道，按压者可进行连续的频率为 100 次/分的按压，无需因为人工呼吸而中断胸部按压（a 级）。根据近年来的动物实验及人类临床试验的结果表明，对成人院外心脏骤停患者，目击者只做胸部按压的 CPR 与常规 CPR（胸部挤压加通气）相比，其疗效相似，存活率无差别 14-18。根据这些近期的科学研究及 AHA 的专家共识，AHA
25、 的 ECC 委员会于 2008 年 4 月 22 日对公众提出了科学建议 14：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动手（只做胸部按压）的 CPR。连续胸部按压优点在于 19,20：减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供；无需口对口通气，减少目击者实施 CPR 的障碍和顾虑；简化了 CPR 程序，便于 CPR 技术的普及和应用 21。但对于儿科 SCA 患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的 SCA 患者，仍应采用传统 CPR 方法。胸部按压技术：1）用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；2）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；3）将一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，
26、另一手掌重叠放在这只手背上（a 级），手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，注意不要按压剑突（见图 I-C）：4）无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），保证最佳的按压效果。2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果（见图 1-E）；3）对正常体型的患者，按压幅度为 45cm（见图 1-D），为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈动脉或股
27、动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置（a 级），血液在此期间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为 50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。6）在 5 次按压周期内，应保持双手位置固定，不可将手从胸壁上移开，每次按压后让胸廓回复到原来位置再进行下一次按压。7）急救者应定时更换角色，以减少因疲劳而对胸部按压的幅度和频率产生不利影响。如果有 2 名或更多急救者在场，应每 2min（或在 5 个比例为 30：2
28、的按压与人工呼吸周期后）更换按压者，每次更换尽量在 5s 内完成（b 级）。8）CPR 应在患者被发现的现场进行，CPR 过程中不应搬动患者并尽量减少中断，除非患者处于危险环境，或者存在其创伤需要紧急处理的情况。17 单人和双人 CPR 程序（见图 2）单人 CPR：1）判定患者有无反应：轻拍、轻摇或大声呼唤，确定患者有无反应。2）启动 EMS:根据现场实际情况，及时求助或启动急救。3）开放气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头-抬颏法或托颌法开放气道。4）人工呼吸：确定是否存在自主呼吸，或是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，且无脊柱损伤时，可将患者侧卧，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，
29、将患者置于平卧位，立即开始以 30：2 的按压/通气比值进行人工呼吸和胸部按压。5）胸部按压：检查循环体征，开始通气后观察患者对最初通气的反应，检查患者呼吸、咳嗽、有无活动，专业急救者还应检查颈动脉搏动（不超过 10s）。如有确切的颈动脉搏动，每 56s 给予一次人工呼吸。若无循环征象，应立即开始胸部按压。6）重新评价：5 个按压/通气周期（约 2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行 CPR。双人 CPR：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。按压频率为 100 次/分，按压/通气比值为 30：2。如果有 2 名或更多急救
30、者在场，应每 2min 应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。18 特殊场所的 CPR如果事发现场存在不安全因素，应立即将患者转移至安全区域并立即开始 CPR。尽可能不中断 CPR，直到患者恢复循环体征或其他急救者赶到。运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行 CPR，预先规定好转运时间，尽快转至下一个地方，立即重新开始 CPR。在将患者转至救护车或其他移动性救护设备途中，仍不要中断 CPR。只有专业急救者进行气管插管或用 AEDs 除颤时，才能短时间中断 CPR。如果只有一名急救者，有必要暂时中断 CPR 而启动 EMS。19 BLS 效果的判断从五个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏
31、。若瞳孔缩小有对光反射，面色转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表明 CPR 有效。110 BLS 易发生的问题和并发症即使正确实施 CPR，也可能出现并发症，但不能因为害怕出现并发症而不进行 CPR。1101 人工呼吸的并发症人工呼吸时，过度和过快通气都易发生胃扩张。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量，可最大限度地降低胃扩张发生率。在呼气和吸气过程中，如能确保气道通畅，也可进一步减轻胃扩张。一旦发生胃扩张，立即使患者侧卧，压迫上腹，使气体和内容物排出后再行人工呼吸。如果出现胃内容物反流，应将患者侧卧安置，清除气道和口内异物后，再将患者平卧继续进行 CPR。1102 胸部按压的并发症对于成人患
32、者，即使实施正规的胸部按压，也难以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，继发心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、胃内容物返流和脂肪栓塞等。因此在按压过程中，定位要准确，用力要均匀适度，尽可能避免并发症的发生。2除颤与除颤方法21 电除颤早期除颤对于 SCA 患者的抢救至关重要，其原因如下：VF 是临床上最常见的导致 SCA 的心律失常 23；电除颤是终止 VF 最有效的方法 24；随着时间的推移，除颤成功率迅速下降。在未同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟 1min，VF 致 SCA 患者的存活率下降 7%10%；短时间内 VF 即可恶化并导致心脏停搏。211 除颤与 CPR
33、2005 年国际心肺复苏指南强调宜将 CPR 和 AEDs 联合使用 22。国内专家为此也特别发出创议 25。院外目击 SCA 且现场有 AEDs 可用时，应尽早使用 AEDs 除颤；对于院内 SCA 患者，应立即进行 CPR，一旦 AEDs 或除颤仪准备就绪，宜立即除颤（a 级）；而对于院外发生的 SCA且持续时间45min 或无目击者的 SCA 患者，应立即给予 5 个周期约 2min 的 CPR（一个CPR 周期包括 30 次胸部按压和 2 次人工呼吸）后再除颤 26,27（b 级）。212 除颤方案推荐 1 次（而非 3 次）除颤方案 28。主要原因包括：动物实验表明，单次电击与 3
34、次电击相比，CPR 中断时间减少，存活率增加 24,25；如果 1 次电击未能终止 VF，则再次电击增加的益处也很少，此时重新 CPR 或许比再次电击更有价值。因此推荐使用单次除颤方案。1）在实施 CPR 期间，当确认患者发生 VT 或无脉室速时，急救者应立即给予 1 次电除颤（a 级），电击时所有人员应脱离患者。单人复苏时，急救者应熟练地联合运用 CPR 和 AED。2）如患者带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD），则在实施人工电除颤前，允许 3060s 的时间让 ICD 自行处理。如果 ICD 未自动除颤，
35、应给予 1 次电击。注意事项：电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。因此，应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一旦完成电击，应立即重新开始胸部按压（a 级)，实施 5 个周期的 CPR 后再次检查脉搏或评估心律。213 除颤波形和能量水平目前推荐优先使用较低能量双相波除颤（200J） 30-34。因为双相波除颤的成功率相当或高于单相波 360J 能量除颤，且双相波的有效能量比单相波的有效能量低 25%60%，使用较低能量对心肌的损伤也较小。双相波除颤器首次电击能量可用该仪器标明的值，如未标明可选用 150200J。第二次和随后的除颤用相
36、同或更高的能量 35（a 级）。单相波除颤器的首次除颤成功率低于双相波除颤器。尽管二者的最佳除颤能量尚未确定，但目前认为单相波除颤时首次电击可用 360J。如 VF 再发，仍可用 360J 进行除颤 36。214 除颤效果的评价电击后 5s 内 VF 终止即为除颤（电击）成功。电击成功后 VF 再发不应视为除颤失败。电击后 5s 心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。除颤程序必须争取改善患者的存活状况，而不应仅仅以电击成功为目的。215 心血管急救系统与自动体外除颤（AED）作为“存活链”中的一个重要环节，早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救者携带除颤器，并实施 CPR。所
37、有急救者都应接受正规培训，在进行 BLS 的同时实施 AED 除颤。早期电除颤应作为标准 EMS 的急救内容，争取在 SCA 发生后 5min 内完成电除颤。216 心律转复心房颤动转复的能量推荐为 100200J 单相波，房扑和阵发性室上速转复能量一般较低，首次电转复给予 50100J 单相波已足够，若不成功，再逐渐增加能量。室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。1）单形性 VT：对首次 100 J 单相波转复（同步化）治疗反应良好。如果首次未转复成功，以递增的形式逐步增加电击能量（即 100J、200 J、300 J
38、、360 J）。2）多形性 VT：类似于室颤，首次应选择 200J 单相波电转复（非同步化），如果首次未转复成功，可逐渐增加电击能量。对安装有永久性起搏器或 ICDs 的患者行电转复或除颤时，电极勿靠近起搏器，否则会造成其功能障碍。患者接受电击后，应对永久起搏器和 ICDs 重新程控。尽管同步电复律对于处理整体室性心律失常更好，但对于某些心律失常要实现同步化是不可能的，如多形性 VT 由于 QRS 形态和频率的不规则，难以或不可能对 QRS 波群实现可靠的同步化。如果对血流动力学不稳定患者出现单形性还是多形性 VT 存在疑问时，不要因为详细分析心律而耽误电击，应立即运用高能量非同步电复律。21
39、7 起搏治疗对 SCA 患者不推荐使用起搏治疗。当脉搏存在时，推荐对有症状心动过缓患者进行经皮起搏治疗。急救者应针对那些对阿托品（或异丙肾上腺素等二线药物）无反应的患者着手准备起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其当阻滞发生在希氏束以下时，应立即施行起搏治疗。若患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏。22 自动体外除颤AED 是电池供能的智能化便携式除颤器，它能通过声音和图像提示指导专业和非专业急救者对 VF 所致 SCA 进行安全除颤，并可在院内外多种情况下方便快捷的使用。所有 AED 均带有心律分析程序，可自动评估患者的心律是否为可除颤心律。该程序的敏感性和特异性均为 98%100%，
40、因此如果患者存在可除颤心律，AED 就能识别并做好除颤的准备。如果为不可除颤心律，则 AED 不会除颤。AED 对于不是 VF 和无脉 VT 引起的 SCA 没有价值，且对 VF终止后产生的不可电击心律无效。某些 AED 的心律分析程序还可以分析初始室颤波形，并确定先除颤还是先 CPR 以增加除颤成功率。所有 AED 均使用双相波除颤，其中一部分除颤能量固定，而另一部分除颤能量递增，其能量范围为 150360J。使用 AED 时，注意尽量减少中断 CPR 的时间，只能在心律分析和除颤时中断 CPR。由于心律分析程序运行时，不能有人为干扰，因此要短暂终止 CPR。除颤后应立即继续 CPR26。A
41、ED 可以提醒操作者在除颤后持续进行 2min 的 CPR，然后再分析心律。由于 AED 无法做到同步电击，如果单形性和多形性 VT 的频率和 R 波形态超过预计值，推荐用 AED 进行非同步电击。使用 AED 除颤时，将右侧电极板放在右锁骨下方，左侧电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部 37，其他可以放置电极的位置还有左右外侧旁线处的下胸壁或者左电极放在标准位置，其他电极放在左右背部上方。当胸部有植入性装置时，电极应该放在距该装置 2.5cm的地方。如果患者带有自动电击的 ICD，则在使用 AED 前可以允许 3060s 的时间让 ICD进行自动处理。23 公众启动除颤（public acc
42、ess defibrillation，PAD） 381995 年，美国心脏协会（AHA）制定了非专业急救人员 AED 程序以提高院外 SCA 患者的存活率。这些程序即是公众启动除颤方案（PAD）。其目的是通过在可能发生 SCA 的场所配备AED 和已培训的非专业急救人员，缩短 VF 发生到 CPR 和电击除颤的时间。PAD 要求受过训练的急救者（包括警察、消防员等），在 5min 内使用就近预先准备的 AED 对 SCA 患者实施电击除颤。高级生命支持（Advanced cardiovascular life support，ACLS）1通气与氧供11 吸氧在 SCA 最初数分钟后，组织缺氧逐
43、步进展。CPR 可提供 25%33%的心输出量。这种低输出量状态能维持很少量但是非常关键的血流供应心脏和大脑，此时组织缺氧将持续，直到有效的自主循环重新建立。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒，酸碱失衡常会导致患者对化学治疗和电击反应迟钝。为了改善氧合功能，应在基础生命支持和循环支持过程中吸入 100%浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。12 通气CPR 期间的通气目的在于保持足够的氧合，并使二氧化碳得以充分排出体外。在施救过程中，急救者应避免引起过度通气，因为 CPR 时过度通气可能会影响静脉回流并减少心输出量
44、。在 VF 所致 SCA 最初数分钟内，胸部按压相对人工呼吸更为重要，因为 SCA 时氧气向心脏、大脑和其他组织的输送受到血流的限制，血流下降对脑组织的负面影响超过了动脉氧含量下降带来的影响。因此，在抢救 VF 所致 SCA 的最初几分钟内，单人复苏者应减少因人工通气而造成的胸部按压中断。同时 ACLS 提供者在建立人工气道或检查心脏节律时，也应尽量减少胸部按压的中断。对于 VF 导致的持续 SCA 以及窒息缺氧引起的呼吸骤停（包括淹溺、药物过量导致的原发性呼吸骤停），人工通气和胸部按压同等重要。在 CPR 过程中，每 30 次胸部按压之后利用短暂的间歇（大约 34s）进行人工呼吸。当高级气道
45、（如气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道）建立后，急救者应每分钟给予 810 次通气，每次通气维持 1 秒钟，同时给予 100 次/分的胸部按压。对于存在严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力增加的患者，应用低呼吸频率（68 次/分）。121 球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩两部分组成，球囊而罩通气是 CPR 最为基本的人工通气技术，所有的急救者都应熟练掌握其使用。球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或应用失败的患者提供通气支持。使用球囊面罩通气时，急救者应抬高患者下颌确保气道开放，并使面罩紧贴其面部以防漏气，通过球囊提供足够的潮气量（67ml/kg 或 500600ml）使得胸廓扩张超过 1
46、s，该通气量可使胃胀气的风险最小化。122 口咽、鼻咽通气道口咽、鼻咽通气道适用于缺乏咳嗽或咽反射的无意识患者（a 级），对于经口咽通气道有困难以及意识障碍不深的患者鼻咽通气道更为适用。鼻咽通气道慎用于有严重头面部损伤患者。放置口咽通气管方法：先将导管弯头向上送入口内，沿舌上方插入全长 1/2 时，将导管旋转 180，向前继续推进至合适部位后予以固定。放置鼻咽通气管方法：先在导管表面涂以润滑剂，取与腭板平行方向插入，越过鼻咽腔转角处后再向前推进到气流最通畅处予以同定。123 高级人工气道相对于球囊面罩以及口咽、鼻咽通气道等，高级气道可保证更加确定的通气效果，并减少并发症的发生，但对于操作技术的
47、要求也较高。1）食管气管导管食管气管导管相对于球囊面罩的优势在于：隔离气道，、减少误吸的风险以及提供更为可靠的通气。而与气管内导管相比，食管气管导管的优势主要在于更易于培训和掌握。因此，食管气管导管可以作为气管内导管的替代措施。其最为严重的并发症是管腔位置判断错误，其他并发症包括食管损伤及皮下气肿。2）喉罩导管喉罩导管由通气密封罩和通气导管组成，喉罩较面罩密封性好，通气更为可靠，且发生反流和误吸的几率远小于球囊面罩通气。训练置入及使用喉罩气道较气管内插管简单，因为置人喉罩不需要使用喉镜和直视声带。喉罩导管可应用于颈部损伤、不能施行气管内插管以及气管内插管不能达到合适位置的患者。喉罩导管可作为气
48、管插管的备选方案用于 CPR 的气道管理（a 级）。据报道，喉罩导管的通气成功率为 71.5%97%，与气管内导管通气效果相当，但成功置入后仍有少部分患者不能成功通气，此时应立即更换其他人工气道。因此，使用喉罩气道的急救者应接受全面的培训，能熟练插入该装置，并掌握气道管理的备选方案。3）气管内插管急救者应充分考虑 CPR 过程建立高级气道的利弊，一般宜在患者对初步的 CPR 和除颤无反应或自主循环恢复后再实施。气管内插管包括经口气管插管、经鼻气管插管和经环甲膜气管插管。气管内插管的优点：能长时间维持气道开放；方便抽吸呼吸道分泌物；可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气；提供备选的药物输入途径；避免
49、误吸的发生。紧急气管内插管的指征：意识丧失且球囊面罩不能提供足够的通气；气管失去保护性反射（如昏迷或 SCA 时）；神志清醒但自主清理气管和排出分泌物能力不够；可疑误吸或需长时问通气。注意事项：气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。实施胸部按压的急救者一旦停止按压，实施插管的急救者应立即进行气管插管。插管时间限制在 10s 以内，一旦气管导管通过声门，马上开始胸部按压。如果一次插管失败，应先予以通气和按压再进行下一次尝试。经口气管插管主要禁忌证包括：喉头水肿、喉头黏膜下血肿或脓肿、主动脉瘤压迫气管、咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留、颈椎骨折、头部不能后仰、张口严重受限者。气管插管并发症包括口咽损伤、较长时间中断胸部按压和通气、气管导管位置错误导致低氧血症等，主要因操作者不熟练以及对导管位置检测不力引起。经鼻气管插管和经
