1、临床护理实践指南（2011 版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部1目 录第一章 清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章 营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章 身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换2四、轮椅与平车使用第四章 常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、
2、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章 皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理3八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章 气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章 引流护理一、胃肠减压的护理4二、腹腔引流的
3、护理三、 “”管引流的 护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章 围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章 常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO 2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz 导管 监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac 5output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测
4、十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章 急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich 手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集6七、导管培养标本采集第十二章 给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC
5、）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理7六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章 孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二
6、、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理8第十五章 新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO 2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药9第十六章 血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、
7、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章 心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀10附录:1.Waterlow 压疮 危险因素评估表（2005 年）2.Norton 压疮危险因素评估表3.Braden 压疮危险因素评估表4.美 国 国 家 压 疮 咨 询 委 员 会 （NPUAP）2007 年 压 疮 分 期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的 Wagner 分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射
8、损伤分级标准11第一章 清洁与舒适管理环境清洁是指清 除 环 境 中 物 体 表 面 的 污 垢 。患 者 清 洁是 指 采 取 包 括 口 腔 护 理 、头 发 护 理 、皮 肤 护 理 、会 阴 护 理及 晨 晚 间 护 理 等 操 作 ，使 患 者 清 洁 与 舒 适 ，预 防 感 染 及 并发 症 。一、病室环境管理（一）评估和观察要点。1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2.评估病室的安全保障设施。（二）操作要点。1.病床间距1m。2.室内温度、湿度适宜。3.保持空气清新、光线适宜。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5.保持病室安静。（三）指导要点。1.告知
9、患者及家属遵守病室管理制度。2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四）注意事项。1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。2.通风时注意保暖。123.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、床单位管理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。2.评估床单位安全、方便、整洁程度。（二）操作要点。1.备用床和暂空床。（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。（3）将棉胎或毛毯套入被套内。（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。（5）暂空床的盖被上端内折 1
10、/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）处理用物。2.麻醉床。（1）同“备用床和 暂空床 ”步骤的（1）（2） 。（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。13（3）盖被放置应方便患者搬运。（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）处理用物。3.卧床患者更换被单。（1）与患者沟通，取得配合。（2）移开床旁桌、椅。（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。（6）松开对侧各层床单，将其内卷后
11、取出，同法清扫和铺单。（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根据病情协助患者取舒适体位。（10）处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项。1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损14伤。2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。三、晨晚间护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等
12、，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。（二）操作要点。1.根据需要准备用物。2.整理床单位，必要时更换被服。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。（三）指导要点。告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.操作时注意保暖，保护隐私。2.维护管路安全。3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。154.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6.注意患者体位舒适与安全。四、口腔护理（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、
13、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3.协助患者取舒适恰当的体位。4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。7.协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法。16（四）注意事项。1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁
14、止漱口。3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。2.评估病室温度及遮蔽程度。3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。（二）操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。3.臀下垫防水单。4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物17异常时需及时给予处理。7.协
15、助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。（四）注意事项。1.水温适宜。2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。3.为患者保暖，保护隐私。4.避免牵拉引流管、尿管。六、协助沐浴和床上擦浴（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2.评估病室或浴室环境。3.评估患者皮肤状况。4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。（二）操作要点。1.协助沐浴。（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。（2）调节室温和水温。（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。18
16、（4）观察病情变化及沐浴时间。2.床上擦浴。（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。（2）调节室温和水温。（3）保护患者隐私，给予遮蔽。（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。（5）协助患者更换清洁衣服。（6）整理床单位，整理用物。（三）指导要点。1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。（四）注意事项。1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。3.妊娠 7 个月以上孕妇不适宜盆浴。4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。5.保护伤口和管路，避免伤口
17、受压、管路打折扭曲。七、床上洗头（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。192.评估操作环境。3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。（二）操作要点。1.调节适宜的室温、水温。2.协助患者取舒适、方便的体位。3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。4.洗发后用温水冲洗。5.擦干面部及头发。6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床上洗头目的和配合要点。2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。（四）注意事项。1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管
18、路，防止水流入耳、眼。3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。第二章 营养与排泄护理20患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。一、协助进食和饮水（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。（二）操作要点。1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的
19、患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。2.注意食物温度、软硬度。3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位。4.观察进食中和进食后的反应，做好记录。5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。（三）指导要点。根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。（四）注意事项。211.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。2.与患者及家属沟通，给予饮食指导。3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。二、肠内营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。3.观察营养液输注中、输注
20、后的反应。（二）操作要点。1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。2.病情允许，协助患者取半卧位。3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。4.输注前、后用约 30ml 温水冲洗喂养管。5.输注速度均匀。6.输注完毕包裹、固定喂养管。7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。8.病情允许输注后 30min 保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。（三）指导要点。221.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。2.告知患者喂养管应定期更换。（四）注意事项。1.营养液现配现用，粉剂应搅拌
21、均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h 内用完。2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。3.特殊用药前后用约 30ml 温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。4.避免空气入胃，引起胀气。5.注意放置恰当的管路标识。三、肠外营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。（二）操作要点。1.核对患者，准备营养液。2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。233.固定
22、管道，避免过度牵拉。4.巡视、观察患者输注过程中的反应。5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。（三）指导要点。1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。（四）注意事项。1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过 24h。2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。四、排尿异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及
23、用药情况。2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。 243.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。4.了解尿常规、血电解质检验结果等。（二）操作要点。1.尿量异常的护理。（1）记录 24h 出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。（3）遵医嘱补充水、电解质。2.尿失禁的护理。（1）保持床单清洁、平整、干燥。（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜。（3）根
24、据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的护理。（1）诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。（2）留置导尿管定时开放，定期更换。（三）指导要点。251.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。2.指导患者养成定时排尿的习惯。（四）注意事项。1.留置尿管期间，注意尿道口清洁。2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。五、排便异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等。2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等。3.了解患者饮食
25、习惯、治疗和检查、用药情况。（二）操作要点。1.便秘的护理。（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。（3）指导患者每天训练定时排便。（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。2.腹泻的护理。（1）观察记录生命体征、出入量等。（2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。26（4）遵医嘱给药，补充水、电解质等。（5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检。3.大便失禁的护理。（1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状。（2）必要时观察记录生命体征、出入量等。（3）做好
26、会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。（4）合理膳食。（5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。（三）指导要点。1.指导患者合理膳食。2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动。（四）注意事项。1.心脏病、高血压等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药。2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。3.腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。六、导尿（一）评估和观察要点。1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。272.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。（二）
27、操作要点。1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。3.戴无菌手套，铺孔巾。4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm（男患者至气囊后 2022cm）。5.再次按无菌原则消毒尿道口。6.插入尿道内 46cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60角，插入约 20 22cm），见尿后再插入 57cm，夹闭尿管开口。7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。11.留置导尿
28、管期间，应该做到：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；应每日给予会阴擦洗；28定期更换引流装置、更换尿管;拔管前采用间歇式夹闭引流管方式;拔管后注意观察小便自解情况。（三）指导要点。1.告知患者导尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。3.告知患者离床活动时的注意事项。（四）注意事项。1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过 1 000ml。3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。七、灌肠（一）评估和观察要
29、点。1.了解患者病情，评估意识、自理情况、合作及耐受程度。2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。（二）操作要点。1.大量不保留灌肠。（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。29（2）配制灌肠液，温度 3941，用止血钳夹闭排液管。（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高 4060cm。（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门 710cm。（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。（7）灌毕，夹闭并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。（8）嘱患者尽量于 510min 后排便。（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。2.甘油灌肠。（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品。（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门 710cm。（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。（6）嘱患者尽量 10min 后排便。（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。3.保留灌肠。
