济宁市 医疗保险异地 就医 身份核对表 姓名 性别 年龄 单位 （住址） 医院名称 病区 床号 住院号 入院诊断 出院诊断 联系电话 参保人 身份证号 -以上信息可由患者本人或家属填写 - 身份证复印件粘贴处 住院患者与身份证相符， 就医 医院病区确认盖章。 （公章需压左边身份证复印件为准） 病区护士长 签名： 年 月 日 说明 为保证医保基金安全使用，请患者所住医院给予配合，核对该住院患者 身份 ，人 、证相符后给予盖章确认。 请参保患者 在报销时 务必携带此表。 （ 医疗保险经办机构名称 ） 联系电话：
