1、编号：中小学生伤害情况调查表您好！根据调查显示，中小学生是伤害发生的高危人群，年伤害发生率高达 50%。为了了解我县中小学生伤害发生情况，我 们想了解一下您(或您的孩子)一年来在学习和生活中是否曾受过伤害及其情况，特作此调查 。本次调查不记名，我 们保证对您所填的内容保密。请认真回忆您( 或您的孩子) 近一年来 伤害情况并如实填写下表。谢谢！一、基本情况(填写或在选项上打“”)1.学校名称： 2.班级： 年 班3.性别：男 女 4.出生年月： 年 月5.身高 厘米； 6.体重 公斤7.民族：汉族 畲族 回族 其它(请注明) 8.用手习惯：惯用右手 惯用左手(左撇子)9.视力：正常 近视(左眼裸
2、眼视力 ，左眼裸眼视力 )其它视力异常(请注明) 10.您有哪些爱好，请写明 11.您经常参加哪些活动，请写明 12.您平时做家务吗？每周 3次以上 每周 1-2次 平均每周不到 1次 从来没有13.父亲文化程度：小学及以下 初中 高中/中专 大专 本科及以上14.母亲文化程度：小学及以下 初中 高中/中专 大专 本科及以上15.父亲工作：国家机关、企事业单位工作人员 教师/医生/科研人员 工人 农民/渔民经商 待业/家务 其它(请注明) 16.母亲工作：国家机关、企事业单位工作人员 教师/医生/科研人员 工人 农民/渔民经商 待业/家务 其它(请注明) 17.过去一年您和您父母一起生活吗？是
3、(跳到第 20题) 不是18.过去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？父母离婚 父亲或母亲在异地工作 父亲或母亲再次结婚 其它(请注明) 19.过去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是谁？父亲 母亲 爷爷/奶奶/外公/外婆 其它(请注明) 20.您是独生子女吗(重组家庭如有多个子女，视为不是独生子女)？是 不是21.您平均每月零花钱 元(不包括一日三餐的伙食费用)。22.您的家庭年收入：3 万元以下 3-10 万元 10-20 万元 20 万元以上二、伤害发生情况注意：有下列三种情况之一即可算为伤害：到医院或医务室诊治 休息半天及以上 由家长或老师做紧急处理请对照以上标准，
4、回忆 2010 年 12 月 1 日2011 年 11 月 30 日有无发生以下伤害情况，并在相应选择项目序号上打“” ，如有发生伤害，则需把本项填写完整（按伤害实际发生次数填写） 。1.车祸(交通伤) 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：骑自行车 骑摩托车/助动车 走路 乘汽车 乘自行车/摩托车/助动车其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 内脏受伤地点：学校门口 街道上 公路上 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家
5、休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力2.跌倒/坠落伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：走路 玩耍/打架时 上下楼梯 被推倒或绊倒 体育课/运动其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住
6、院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力3.碰撞/挤压伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：走路 玩耍/打架时 上下楼梯 被推倒或绊倒 体育课/运动其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；
7、因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力4.硬物击/砸伤 无 有，次数 ，大 致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：不小心进入工地等危险区 防护设施不全 被强风刮起的硬物击中墙体、堆积物等坍塌 其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住
8、院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力5.扭伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：走路 玩耍/打架时 上下楼梯 被推倒或绊倒 体育课/运动其他(请写出) 受伤部位：颈部 腰部 上肢 下肢 手 脚受伤地点：家里/宿舍 学校 街上 游乐场所 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。
9、伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力6.刀割伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：玩耍/打架时 被欺负/抢劫 做家务/劳动 削铅笔/水果其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护
10、 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力7.锐器刺伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：玩耍/打架时 被欺负/抢劫 做家务/劳动 其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 眼 内脏受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况
11、：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力8.烫伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：开水 饭食 洗澡烫伤 玩耍 其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 眼受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力9.烧伤
12、 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：火灾 玩耍/玩火 其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 眼部受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力10.爆炸伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：鞭炮 火
13、药(炸药) 枪弹 爆炸气体 其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 眼部受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力11.溺水 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：游泳 失足落水 被推下水 其他(请写出) 受伤地点：游泳池 沟
14、渠 水塘/水库 溪/河 大海 浴池其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力12.电击伤/触电 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：误触高压电线 机器设备绝缘不好 手持电动工具触电室内、外电线 其他(请写出) 受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤
15、 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力13.骨头/刺卡喉 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天
16、，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力14.动物或昆虫咬/抓伤 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：家狗抓咬 流浪狗抓咬 家猫抓咬 流浪猫抓咬 老鼠咬 蛇咬毒蜂蜇 蜈蚣蜇 其他(请写出) 受伤地点：家里/宿舍 学校 野外 游乐场所 其他地方(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 脚伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复
17、还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力15.中毒 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：吃错药 吃药过量 煤气中毒 食物中毒 误服有毒物品/农药其他(请写出) 受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力16.意外窒息 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：
18、异物误入气道 空气稀薄 一氧化碳中毒 呼吸道疾患 被人掐喉被绳、衣被等绞窄 其他(请写出) 受害地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力17.医疗受害 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：药物反应 医疗意外 手术及医疗并发症 其他(请写出) 受伤
19、地点：学校医务室 个体诊所/村卫生室 乡镇卫生院 县级以上医院/民营医院其他(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 内脏 全身性伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力18.环境和自然因素受害 无 有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因：中暑 冻伤 雷击 其他(请写出) 受伤地点：家里/宿舍 学校 野外 其他地方(请写出) 受伤部位：头面部 身
20、体躯干 上肢 下肢 手 全身性伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力19.其它伤害(请写出) ，发生大致月份 ，花去总诊治费用大约 元受伤原因(请写出) 受伤地点：家里/宿舍 学校 其他地方(请写出) 受伤部位：头面部 身体躯干 上肢 下肢 手 脚 眼 内脏 全身性由谁致伤：自伤 同学 朋友 亲人 其他人是否有意：无意 有意伤后处理：住院 去医院门诊 校医务室诊治 家长或老师处理 没做处理伤后休息：没有 有，在家休息 天，住院休息 天；因休息缺课 天。伤后陪护：没有 有，家人/亲人共陪护 天，家人/亲人因陪护共误工 天。目前情况：完全恢复 还有疼痛 活动受限 失去功能 还有恐惧感或压力请再检查一下有没有哪个项目没填写！谢谢！调查员： 调查日期： 核查人： 核查日期：
