1、首营企业审批表编号： 填表日期：企业名称详细地址类别药品生产企业药品经营企业经营范围邮政编码 E-mail 传真联系人 联系电话 药品经营许可证复印件 有效期： 到期重新索取 GMP （GSP）证书复印件 有效期： 到期重新索取 营业执照复印件 有效期： 到期重新索取 医疗器械经营许可证 有效期： 到期重新索取 二类医疗器械备案表 有效期： 到期重新索取 食品经营许可证 有效期： 到期重新索取 原印章备案表及随货同行单（票）样式 有效期： 到期重新索取 开票资料 有效期： 到期重新索取 开户银行及银行账号 有效期： 到期重新索取 销售人员法人委托书原件 有效期： 到期重新索取 销售人员身份证复
2、印件 有效期： 到期重新索取 销售人员资格证书复印件 有效期： 到期重新索取销售人员无不良行为记录证明 有效期： 到期重新索取 购货合同 有效期： 到期重新索取索取资料 质保协议或质量条款 有效期： 到期重新索取采购员意见采购员（签名）： 年 月 日审核意见质量管理员（签名）： 年 月 日审批意见 同意作为供货方 不同意作为供货方企业负责人（签名）： 年 月 日附资料：许可证营业执照认证证书供货企业基本情况介绍。上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。 首营品种审批表填表日期： 年 月 日药品编码 通用名称（剂型） 商品名称 规格 企业名称药品性能、质量、用
3、途、疗效、功能主治等情况批准文号 质量标准 有效期药品生产或者进口批准证明文件 符合 不符合包装、标签、说明书 符合 不符合 储存条件质检报告书 有 无 GMP 认证 是 否企业是否列入合格供货方 是 否物价性质 批发价 零售价采购员意见签名： 年 月 日质量管理员意见签名： 年 月 日企业负责人意见签名： 年 月 日合格供货方档案表编号： 填表日期：企业名称详细地址 类别药品生产企业药品经营企业经营范围邮政编码 E-mail 传真联系人 联 系 电 话 药品经营许可证复印件 有效期： 到期重新索取 GMP （GSP）证书复印件 有效期： 到期重新索取 营业执照复印件 有效期： 到期重新索取
4、医疗器械经营许可证 有效期： 到期重新索取 二类医疗器械备案表 有效期： 到期重新索取 食品经营许可证 有效期： 到期重新索取 原印章备案表及随货同行单（票）样式 有效期： 到期重新索取索取资料 开票资料 有效期： 到期重新索取 开户银行及银行账号 有效期： 到期重新索取 销售人员法人委托书原件 有效期： 到期重新索取 销售人员身份证复印件 有效期： 到期重新索取 销售人员资格证书复印件 有效期： 到期重新索取 销售人员无不良行为记录证明 有效期： 到期重新索取 购货合同 有效期： 到期重新索取 质保协议或质量条款 有效期： 到期重新索取产品状况主要产品： 质量状况：审核意见质量管理员（签名）
5、： 年 月 日审批意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方企业负责人（签名）： 年 月 日附资料：许可证营业执照认证证书供货企业基本情况介绍。上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。药品销售人员资格确认表编号： 日期： 年 月 日单 位姓 名 性别 学历联系电话身份证号药品专业知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注首营企业名单序号 供应商名称 备注首营企业资料奉化市永晟大药房首营品种审批表奉化市永晟大药房药品销售人员资格确认表编号： 日期： 年 月 日单 位姓 名 性别 学历联系电话身份证号药品专业知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注
