1、正 文1模块三伤、中毒病人的护理任务五腹部损伤病人的护理【复习提问】1. 苯二氮卓类长效代表药？答：地西泮2. 二氮卓类镇静催眠药中毒表现。答：嗜睡、头晕、言语不清、意识模糊、共济失调【新课导入】【案例】患者，女性，42 岁。自 6 米高处跌下 1 小时，腹痛，腹肌紧张，伴压痛和反跳痛，肠鸣音弱，血压 100/60mmHg，脉率 132 次/分，X 线摄片显示，右第 9、10 肋骨骨折，右膈肌升高。临床诊断为：肝破裂思考：1. 请给出诊断依据。 2. 请说出护理腹腔内脏损伤病人“四禁” 。 【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备对腹部损伤患者进行急救为其正确处理腹部伤口的能力；具备为腹部
2、损伤患者做好术后体位安置，禁食、胃肠减压及切口护理的能力。2专业理论知识：掌握腹部损伤的主要病因、典型临床表现、相关辅助检查并掌握相应护理诊断及主要护理措施。3职业核心能力：具备对腹部损伤患者进行病情观察的能力；具备对患者进行健康教育的能力；培养学生有效沟通及表达的能力；培养学生竞争和合作意识。【新课讲解】腹部损伤无论在战时还是平时都较为常见，多数腹部损伤因伴有内脏损伤而危及生命。一、定义腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。二、病因与分类腹部损伤根据腹壁有无伤口分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤常由利器或火器所致，腹壁伤口有腹膜破损者为穿透伤；无腹膜破损者为非穿透伤。
3、闭合性损伤多由挤压、冲击、碰撞和爆震等钝性暴力引起。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，都可能仅有腹壁损伤正 文2或同时兼有腹腔内脏器损伤，单纯腹壁伤一般病情较轻，也无特殊处理。评估腹部损伤的关键是确定有无腹内脏器的损伤。合并腹腔内脏器损伤时有腹腔内出血、急性腹膜炎和休克的表现，病情严重需紧急手术治疗。常见受损内脏在闭合性腹部损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 （小先生）三、临床表现1.单纯腹壁损伤 在暴力打击部位的腹壁有局限性肿胀、疼痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。上述症状不随时间的推移而加重或扩大。开放性腹壁伤有伤口流血。单纯性腹壁损伤通常不会出现恶心、呕吐、腹膜炎和休克的表现。2.腹腔内脏
4、器损伤（1）实质性脏器破裂和血管损伤：肝、脾、肾等实质性脏器和大血管破裂时，主要表现为腹腔内出血，病人精神紧张、面色苍白、出冷汗、脉搏快而细弱、血压下降和尿少等失血性休克表现；腹痛呈持续性，多不严重；出血多者有腹胀和移动性浊音；腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不剧烈，但肝、肾、胰腺破裂时，因有胆汁、尿液或胰液进入腹腔。可出现明显的腹膜刺激征。（2）空腔脏器破裂：胃肠道、胆囊、膀胱等空腔脏器破裂后，腹膜受化学性胃肠液、胆汁、尿液的强烈刺激发生化学性腹膜炎，随后发生细菌性腹膜炎。临床上以腹膜炎的表现为主。主要表现为持续性剧烈腹痛和全身中毒症状；重要的体征是明显的腹膜刺激征，腹腔内游离气体致肝浊音界缩小或
5、消失，随之出现肠麻痹而有腹胀，严重者可发生感染性休克。某些闭合性腹部损伤病人早期症状不明显，如肝、脾包膜下破裂者暂时不发生大出血，间隔一定时间后，当病人腹内压增高时致紧张的肝、脾包膜破裂，突然出现失血性休克；又如肠道小穿孔被外翻的黏膜所堵塞，而不发生弥漫性腹膜炎，随着时间推移消化液外溢增多，才逐渐出现弥漫性腹膜炎症状。此类病人经过严密观察，才能明确诊断。四、辅助检查1.实验室检查 实质性脏器破裂出血可有红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降，白细胞计数则略见升高；空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。血尿是泌尿器官损伤的重要标志。胰腺损伤时多有血尿淀粉酶值升高。2.影像学检查 B 超对内脏的外形、大
6、小、腹腔内积液、肝脾包膜下出血的检查有一定帮助。立位腹部平片可观察到膈下游离气体，及某些脏器的大小、形态和位置的改变，但处于休克状态病人，不宜此项检查。有条件的还可以进行 CT 检查、选择性动脉造影、腹腔镜检查等。3.诊断性腹腔穿刺及灌洗 诊断性腹腔穿刺对判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损正 文3伤有很大帮助，凡怀疑有腹腔内脏损伤者，一般检查方法尚难明确诊断的情况下，均可进行此项检查。若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹腔内脏有严重损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。五、治疗原则腹壁损伤的治疗与一般软组织损伤相同。对疑有内脏损伤者，应严密观察病情变化，以免延误抢救时机。对确认肝脾破裂致腹腔
7、内进行性大出血者，在抗休克的同时紧急剖腹止血。空腔脏器穿破者，休克发生较晚，一般应在纠正休克的前提下进行手术。高度怀疑有内脏损伤者，应做好紧急手术前准备，进行剖腹探查术，待查明损伤部位或器官后再作针对性处理。六、护理诊断（小组讨论）1.有体液不足的危险 与腹腔内出血、渗出及呕吐有关2.疼痛 与腹膜炎症刺激或手术创伤有关3.焦虑恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关4.潜在并发症：腹腔脓肿、失血性休克七、护理措施（一）急救应先抢救威胁生命的伤情，如呼吸、心跳骤停、窒息、开放性气胸、明显的外出血等应迅速予以处理。维持呼吸道通畅，应积极预防休克如保暖、保持病人安静，止痛（未明确诊断前
8、，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，以尽快恢复血容量。伤员应禁食、胃肠减压，及早应用抗生素、破伤风抗毒素。当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎，对有内脏脱出者，一般不可回纳腹腔以免污染，可用消毒或清洁碗盖住脱出的内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄的可能，则可将内脏送回腹腔。经急救处理后，在严密的观察下，尽快护送到医院。（二）对疑有腹腔内脏损伤病人的护理病人应绝对卧床，不随意搬动，尽量取半卧位，如需作离床检查，应有专人护送；做好常规腹部手术前准备，并做到“四禁” ，即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等止痛药物；尽早输液和使用抗生素。严密观察生命体征，腹痛范围、程度及腹膜刺激症状
9、，动态观察红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白值。在观察期间出现以下情况时，应及时进行手术探查：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；红细胞计数进行性下降者；血压由正 文4稳定转为不稳定甚至下降者；胃肠道出血者；经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。（三）手术治疗病人的护理1.手术前护理为抢救病人生命，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，主要措施有：严密的病情观察，通知病人禁食禁饮，胃肠减压，建立静脉输液通道，遵医嘱输液输血，及早使用有效的抗生素，协助做好各项检查，备皮备血，药物过
10、敏试验，心理护理，术前用药，必要时导尿等。2.手术后护理（1）体位：先按麻醉要求安置体位，待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧 6 小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。（2）禁食、胃肠减压：术后禁食 23 天，并做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管，从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐恢复半流质饮食。（3）静脉输液与用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。（4）观察病情变化：严密监测生命体征的变化，危重
11、病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。（5）手术切口护理：保持切口敷料干燥、不脱落，如有渗血、渗液时及时更换，观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。缝合伤口拆线时间：头面颈部手术后 45 日，下腹部及会阴部 67 日，胸部、上腹部和背臀部 79 日，四肢 1012 日，减张伤口 14 日。对于年老体弱、营养不良病人应适当延迟拆线时间。（6）鼓励早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。（7）腹腔引流护理：腹腔引流是腹腔内放置乳胶引流管或烟卷引流条，将腹腔内的渗血、渗液或消化液引流到体外的一种外引流方法，达到排出腹腔
12、内的渗血渗液、坏死组织和脓液，防止感染扩散，促进炎症早日消退的目的。术后应正确连接引流装置，如有多根引流管时应贴上标签，并妥善固定。保持引流通畅，每日更换引流袋，遵守严格的无菌操作，引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行感染。观察并记录引流液的性质和量，如发现引流液突然减少，病人有腹胀伴发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管滑脱。正 文5（四）腹腔脓肿的防治急性腹膜炎局限后，残留的脓液未完全吸收，被大网膜、肠袢及肠系膜等粘连分隔，而形成腹腔脓肿，临床上以盆腔、膈下和肠间脓肿较多见。1.盆腔脓肿 最为常见。站立或半卧位时盆腔位于腹腔最低位，脓液常积聚于子宫直肠凹、膀胱直肠凹而形成盆腔脓肿，由于盆
13、腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，而局部症状明显。主要表现为直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿急、尿频、排尿困难等。直肠指检触及直肠前窝饱满且有触痛的包块，可有波动感。盆腔脓肿较小或未形成时，全身应用抗生素并配合热水坐浴、温盐水保留灌肠或物理透热等疗法，脓肿可自行吸收；脓肿较大时，应协助医生经直肠前壁（已婚女性也可经阴道后穹隆）行切开引流术。2.膈下脓肿 脓液积存于膈肌下、横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿，以右膈下脓肿多见。一般多在原发病后又出现明显的全身中毒症状，患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆。体检
14、患侧下胸壁肋间隙饱满，有深压痛和水肿，肝浊音界扩大，患侧下胸部呼吸音减弱或有胸膜摩擦音，白细胞计数明显升高及中性粒细胞比例增高。膈下脓肿较小时，病人取半卧位，应用有效抗生素和支持疗法，必要时经皮穿刺抽脓并置管引流，可使脓肿吸收。术后保持引流通畅，应用有效抗生素，加强支持疗法护理。3.肠间脓肿 是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿，可形成单发或多个大小不等的脓肿。病人表现为发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及有压痛包块，B 超、CT 检查可显示脓肿的范围和大小。肠间脓肿多数经全身应用抗生素、物理透热及支持疗法，脓肿能吸收消散。若非手术治疗无效或发生肠梗阻时应剖腹探查并进行引流术，也可采用 B
15、 超引导下经皮穿刺置管引流术，术后要做好引流管护理。八、健康教育1.宣传劳动保护、安全生产、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。2.普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救。3.无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、伤口红肿热痛等症状，应及时就诊。【课堂小结】 （学生抢答）正 文6腹部损伤是临床常见病，按照其皮肤完整性可分为开放与闭合性损伤两大类，其中闭合性腹部损伤中最常见的为脾损伤；腹部损伤常合并脏器损伤，实质脏器损伤常表现为腹腔内出血，空腔脏器常表现出明显的腹膜刺激征；
16、实验室检查结果有血尿提示泌尿系损伤，胰腺损伤时多有血尿淀粉酶值升高；诊断性腹腔穿刺用于判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损伤；腹部损伤急救时应先抢救威胁生命的伤情，如呼吸、心跳骤停、窒息、开放性气胸等，腹部有伤口时，应立即予以包扎，对有内脏脱出者，一般不可回纳腹腔以免污染，可用消毒或清洁碗盖住脱出的内脏；护理腹部损伤病人应做到“四禁”即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等止痛药物，术后病人血压平稳者改为半卧位，术后禁食 23 天，从进少量流质饮食开始；腹部损伤易并发盆腔、膈下和肠间脓肿，其中盆腔脓肿主要表现为直肠或膀胱刺激症状，里急后重；膈下脓肿以右膈下脓肿多见，表现为患侧季肋部持续性钝痛
17、，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆；肠间脓肿治疗需全身应用抗生素、物理透热及支持疗法。【案例分析】 （讨论）高处跌落史，腹痛，血压 100/60mmHg，脉率 132 次/分，提示腹腔内出血，由此可知为实质脏器损伤，又 X 线摄片显示，右第 9、10 肋骨骨折，右膈肌升高诊断为肝破裂。 （图片）【护考模拟】 （学生抢答并解答）（ ）1.病人男性，43 岁，从高处坠下被钢管戳伤腹部，面色苍白，脉搏 130 次/分，血压 90/70mmHg，有肠管脱出。以下处理哪项不妥 A.禁食 B.静脉输液 C.止痛 D.给氧 E.将肠管及时回纳腹腔（ ）2.病人女性，腹部撞伤 4 小时，病人面色苍白，
18、血压 80/50mmHg，脉率 140 次/分，全腹轻度压痛、反跳痛与肌紧张，急诊留观。下列哪项护理措施不恰当 A.尽量完善各种检查，帮助确诊 B.不使用止痛药 C.禁食 D.输液E.观察生命体征变化（ ）3.病人男性，50 岁，腹腔术后 5 天出现下腹部坠胀感，大便次数增多，黏液便，伴尿急，尿频，排尿困难等症状，护士应怀疑病人出现 A.急性肠炎 B.膀胱炎 C.膈下脓肿 D.盆腔脓肿 E.肠间脓肿（ ）4.腹腔脏器损伤发病率最高的是 A.脾 B.肝 C.胃 D.小肠 E.肾（ ）5.空腔脏器损伤主要的临床表现是 A.急性腹膜炎 B.急性内出血 C.急性肠梗阻 D.剧烈腹痛 E.恶心、呕吐正
19、文7（ ）6.患者男性，16 岁。腹部被刺伤。下列哪一临床表现提示病人有实质性脏器损伤 A.持续性腹痛 B.腹膜刺激征 C.移动性浊音 D.肝浊音界消失E.腹腔穿刺抽出不凝血液（ ）7.周同学，男，17 岁，不慎从 2 米高处跌下，即感左上腹疼痛，可忍受。次日晨起床下地时突然昏倒，面色苍白，四肢冰冷，脉细速。可能是 A.肝破裂 B.脾破裂 C.肠破裂 D.肾破裂 E.胃破裂（ ）8.患者男性，29 岁，因车祸致腹部开放性损伤，伴部分肠管脱出，紧急处理是 A.迅速将肠管还纳腹腔 B.用消毒棉垫加压包扎 C.消毒碗覆盖脱出物包扎转运D.用凡士林纱布包扎 E.敞开伤口，送往医院（ ）9.患者男，36 岁。外伤性肠破裂，手术后第 6 天出现高热、寒战，右上腹疼痛，伴有呃逆，首先考虑 A.膈下脓肿 B.盆腔脓肿 C.肠间脓肿 D.门静脉炎 E.胸腔感染（ ）10.患者男性，25 岁。汽车撞伤腹部，感腹部疼痛，伴恶心、呕吐。疑有腹腔脏器损伤。确诊前对病人的护理措施错误的是 A.禁食 B.胃肠减压 C.应用抗生素 D.严密病情观察 E.应用哌替啶止痛【课后作业】请为腹部损伤病人的制定相应护理措施并预习下一节内容。
