1、机械通气常用模式 与参数调整,ICU,主要内容,气道管理,人工气道 : 气管插管;气管切开2. 气管导管的维护（1）保持导管通畅（2）导管保护（3）导管套囊维护:套囊内压25mmHg,插管的选择,由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。 一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。,阻力=粘滞性长度8 半径4,气管插管的位置的判定,根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定,气管插管的位置,有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右
2、侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置,主要内容,机械通气工作原理与分类 机械通气模式与功能 机械通气连接方式与选择 机械通气参数设置与调节 机械通气应用策略,定义,机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭,氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。,机械通气的病理生理目的1,机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下几个方面： 支持肺泡通气 使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧
3、化碳分压水平维持在基本正常的范围内； 但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；而对于ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。,机械通气的病理生理目的2,改善或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度90（相当于动脉氧分压60mmHg）。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正常水平对机体并无益处。,机械通气的病理生理目的3,维持或增加肺容积 吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、
4、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。 减少呼吸功 机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。,机械通气的临床目标,纠正低氧血症 通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧; 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平； 缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； 防止或改善肺不张；,机械通气的临床目标,防止或改善呼吸肌疲劳； 保证镇静和肌松剂使用的安全性； 减少全身和心肌氧耗； 降低颅内压 通过控制性的过度通气
5、，降低颅内压； 促进胸壁的稳定 胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。,机械通气分类1,按使用类型:控制性;辅助性 按使用途径:胸外;胸内:有创;无创,机械通气分类2,按吸 呼气相切换方式定压型:压力切换定容型:容量切换定时型:时间切换,机械通气分类3,按通气频率常频高频,机械通气分类4,按不同的连接方式无创有创 按使用对象婴儿型小儿型成人型,机械通气工作原理与分类 机械通气模式与功能 机械通气连接方式与选择 机械通气参数设置与调节 机械通气应用策略,控制通气（controlled ventilaiotn, CV）,CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率
6、、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。 该模式通常用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。,控制通气（controlled ventilation，CV）,呼吸机完全代替病人的自主呼吸压力,控制通气（controlled ventilaiotn, CV）,但如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。 应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，因此，只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持-CV模式。,控制通气（controlled ventilaiotn, C
7、V）,目前常采用的有容量控制模式（volume control, VC）和压力控制模式（pressure control, PC）两种形式。 VC是在选择呼吸机每次给予固定潮气量的模式下进行通气，气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同； PC则是固定每次呼吸周期中吸气时相的压力，但因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。,辅助通气（Assisted ventilaiton AV）,AV是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。 AV为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。 AV是最常使用的基本模式，正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。,辅助通气-assisted ventilation,AV,依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸,关键：预设Vt（P)及trigger要适当,辅助-控制通气（Assist-control ventilation, A-CV）,A-CV是AV及CV的结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气，即有触发时为AV，无触发时为CV。大多数呼吸机A-CV是按容积切换模式设计的。,
