1、 骨髓增生异常综合症的早期症状都有哪些我们知道骨髓增生异常综合症是一种是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,那么骨髓增生异常综合症的症状具体有哪些呢?北京华科医院血液科专家介绍骨髓增生异常综合症的症状有哪些1.症状 MDS 临床表现无特殊性,MDS 通常起病缓慢,少数起病急剧。一般从发病开始转化为白血病,在一年之内约由 50%以上。贫血患者占 90%。包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短,老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重。发热占 50%,其中原因不明性发热占 10%15%,表现为反复发生的感染及发热,感染部位以呼吸道,肛门周围和泌尿系为多。严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力。出血
2、占 20%,常见于呼吸道,消化道,也由颅内出血者,早期的出血症状较轻,多为皮肤粘膜出血,牙龈出血或鼻衄,女性患者可有月经过多。晚期出血趋势加重, 脑出血成为患者死亡的主要原因之一。严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血。少数患者可有关节肿痛,发热、皮肤血管炎等症状,多伴有自身抗体,类似风湿病。2.体征 MDS 患者体征不典型。常为贫血所致面色苍白,血小板减少所致皮肤淤点、淤斑。肝脾肿大者约占 10%左右。极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润,多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者。3.特殊类型临床表现(1)5q-综合征:患者第 5 号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变。
3、多发生在老年女性,临床表现为难治性巨细胞贫血,除偶需输血外临床病情长期稳定,很少转变为急性白血病。50%患者可有脾大,血小板正常或偶尔增加,骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞,常合并中等程度病态造血,但粒系造血正常。第 5 号染色体长臂有 5 种重要造血生长因子基因,即 IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同时还有 GM-CSF 受体基因。5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。(2)单体 7 综合征:第 7 号染色体呈单体样改变,多发生在以前接受过化疗的患者。单体 7 很少单独出现,常合并其他染色体畸变。孤立的单体 7 染色体畸变常见于儿童,
4、可出现在 FAB 分型各亚型,大多数有肝脾肿大,贫血及不同程度白细胞和血小板减少,25%患者合并有单核细胞增多,中性粒细胞表面主要糖蛋白减少,粒、单核细胞趋化功能减弱,常易发生感染。单体 7 为一个预后不良指标,部分患者可发展为急性白血病。(3)11q-综合征:第 11 号染色体长臂丢失,大多伴有其他染色体畸变。大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型,有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加。一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型。临床上 RAS 型患者 20%有 11q-。第 11 号染色体长臂断裂点部位报告不一,在 q14q23 之间。q14 断裂点意义不明,但已知铁蛋白 H 链基
5、因在 q13 邻近 q14 处。二者之间联系尚待研究。(4)5q-综合征:5 号染色体长臂缺失(5q-)是 MDS 常见的细胞遗传学异常之一,可见于 MDS 的各个亚型。5q-有两种情况:一种是单一 5q-,即 5q-是惟一的核型异常;另一种是复杂 5q-,即除 5q-外还同时有其他染色体异常改变。由于有单一 5q-的 RA 和 RARS 有其特殊临床表现和预后,故 MDS 的 5q-综合征是专指这种情况。5q-综合征主要发生于老年女性,外周血表现为大细胞贫血,白细胞数轻度减少或正常,血小板数正常或增高。骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常,分叶减少的小巨核细胞明显增多。红系细胞发育异常的表现
6、有时可不明显,可有环状铁粒幼细胞。患者呈慢性临床过程,主要是顽固性贫血,出血和感染少见。一般抗贫血治疗无效,但仅靠定期输血可较长时间存活,中位存活时间可达 81 个月,转白率极低。(5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,SA):SA 是一组异质性疾病,其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍,致使线粒体内铁负荷过多,形成绕细胞核排列的铁粒,即环状铁粒幼细胞。SA可分为三大类:遗传性和先天性 SA;后天性 SA;由酒精中毒和某些药物引起的可逆性 SA。MDS 的 RARS 属于后天性 SA。后天性 SA 中的一个主要亚型是原发性后天性 S
7、A(idiopathic acquired sideroblastic anemia,IASA)。Kushner 等曾就文献中和自己的 IASA 病例进行分析,发现:幼红细胞 PAS 染色阴性;病程长,中位活存时间长达 10 年;患者的活存曲线与正常人群相同,而不呈恶性疾患模式;转白率很低(7.4%)。MDS 的 RARS 是否等同于 IASA,FAB分型和 WHO 分型中都未做特别说明。但已有作者提出 RARS 中有两类情况,一类应诊断为 MDS,另一类仍应诊断为 SA。这两类的鉴别点如表 1 所示。(6)17p-综合征:17 号染色体短臂缺失(17p-)可发生于 5%左右的 MDS 患者。
8、多数由于涉及 17p 的非平衡易位,亦可由于-17、iso(17q)或单纯 17p-。17p-常合并其他染色体异常。抑癌基因 p53 定位于 17p13。上述各种核型异常所造成的 17p-,缺失区带可不完全相同,但都包括 p53 基因区带。而且 70%左右的17p-综合征患者有 p53 基因失活,说明另一个等位 p53 基因也发生了突变。17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常,外周血中性粒细胞有假性 Pelger-Huet 核异常和胞质中小空泡。这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞。患者临床上对治疗反应差,预后不良。(7)CMML:20 世纪 70 年代初,Hurdle 等和 Meis
9、cher 等首先报道 CMML,认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD),其特征为外周血白细胞数正常或增高,偶可有幼粒或幼红细胞,单核细胞0.8109/L。骨髓有核细胞增多,可有发育异常的形态表现,以粒系增殖为主,单核细胞亦增多。Ph 染色体阴性,可有脾脏肿大。后来 FAB 协作组因其有血细胞发育异常的形态表现,将之纳入 MDS 作为一个亚型。但由于本病有明显的 MPD 特征,这种归类一直受到质疑。现在WHO 分类方案中,将 CMML 改划人新增的 MDS/MPD 大类中,解决了这一长时间以来的争议。但确有一些 MDS 患者,外周血白细胞数无明显升高(1109/L,临床上亦无肝脾肿大。骨髓中血
10、细胞发育异常的形态表现十分明显。完全符合 MDS 特征。这类患者并不具备 MPD 的特征,显然不应作为 CMML归入 MDS/MPD 中,而仍应诊断为 MDS。至于是否需在 MDS 单列亚型,则有待商榷。(8)aCML:本病表现类似 Ph(+)CML,外周血白细胞数明显升高,有10%的各阶段不成熟粒细胞。但与 Ph(+)CML 不同的是嗜碱粒细胞无明显增多,外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显,而且常为三系发育异常。Ph 染色体和 bcr-abl 融合基因均阴性。临床上对治疗 CML 的药物反应较差,病程进展较快,中位存活时间一般1109/L。转变中的 RAEB(RAEB-T):骨髓
11、中原始细胞 20%30%,余同 RAEB。原始细胞包括型和型原始粒细胞。型:大小不等,胞质无颗粒,核染色质疏松,核仁明显,核/质比例大。型:细胞质中有少许嗜天青颗粒,核/质比例较小,核中位,其他同型。(2)国内诊断标准:骨髓中至少有二系病态造血表现。外周血有一系、二系或全血细胞减少,偶可白细胞增多,可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现。除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病,原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血,再生障碍性贫血。诊断MDS 后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。FAB 亚型中 CMMoL 已为白
12、血病,不再归入 MDS。从近年北京协和医院临床应用看,MDS 诊断仍以应用 FAB 分型为宜。国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞、型,易使诊断中 RAEB、RAEB-T 所占的比例增加。(3)WHO 诊断标准: WHO 基于一些病理学家的协助研究提出了 MDS 的诊断分型标准:难治性贫血(RA)。环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)。难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);此三型与 FAB 诊断标准相同,删除FABA 中 RAEB-T 和 CMMoL 二型。此外又增加如下几型。伴多系病态造血的难治性细胞减少,即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少。5q-综合征。不能分类,指
13、不能归纳入上述各型的 MDS。3.诊断标准评析(1)FAB 诊断标准:形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切。缺点是有些临床特殊型别,如低增生 MDS、单系减少为主的 MDS 等未能包涵在内。因而应用 FAB 标准时尚需注意以下几点。 病态造血不单纯细胞形态,亦包括细胞比例。周围血原粒比例在 FAB 分型中,不如骨髓原粒比例重要,诊断 MDS 需至少 2 次以上,不同部位骨髓穿刺结果综合判断。单纯仅凭少数原粒中有 Auer 小体即定为 RAEB-T 不够严密。对于少数相对少见 MDS 要注意其各自特点,并应连续观察患者变化再做诊断。(2)国内诊断标准:把原粒+早幼粒作为判定分型标准为其不
14、足之处,早幼粒与预后无相关,这样不适当地把患者病情估计过重。(3)WHO 标准:WH0 标准把 RAEB-T 归入白血病,但其与老年白血病在临床、细胞生物学特点及治疗反应明显不同,两者不能等同。难治性多系伴有病态造血的细胞减少,不能分类 MDS 两型,缺乏生物学、遗传学和临床基础,不能作为独立型别。(4)IPSS 分型标准:综合细胞遗传学、血象、骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后,较全面反映了 MDS 临床病程,与预后相关最紧密,是目前分型标准中最好者,但限于染色体技术在许多单位尚未普及,且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员,其应用受到限制。在目前条件下,仍以 FAB 分型较易掌握和普及,推荐基层采用此分型方法,便于资料交流和比较。当然,随着对 MDS 认识的进一步深化,将来会出现综合分子生物学和遗传学、临床多种角度制度的新的分类标准。