1、：ZQ： Q竖堕璺!堂皇垡堡垒!Eg竺!巳塑皇Q!l匡煎堕座I血液净化治疗尿毒症患者抗生素脑病30例临床分析潘险峰f摘要】 目的：探讨慢性肾功能袁竭患者抗生素脑病的诊治。方法：对在头孢类抗生索治疗过程中出现神经精神症状的30例慢性肾衰竭患者进行临床分析。结果：使用三代头孢类抗生素310 d后出现了包括头昏、嗜睡、幻觉、抽搐等在内的精神症状通过度时停药和加强血透或血液滤过等治疗后症状得到改善。结论：慢性肾功能衰竭患者使用常规剂量头孢类抗生素可能引起中毒性脑病。一旦确诊应及时停药并辅以血透或血液滤过。【关键词】尿毒痘；脑病；头孢类抗生素中国图书资料分类号】R7491；R917；R5863【文献标识
2、码】A【文章编号】1003-8868(2011)06-0070-02Clinical Analysis of Encephalopathy Induced by Cephalosporin Antibiotics in UremicPatients(30 Cases)PAN Xian-feng(Department of Nephrology，People，s Hospital of Kai Count)，Chongqing 405400，China)Abstract Objee由e To discuss the diagnosis and treatment of antibiotics e
3、ncephalopathy in patients with chronic renalfaitureMhodClinic drug information were investigated in 30 eases who suffered encephalopathyR棚岫Neuropsyehiatric symptoms appeared 3 to 10 days after using conventional doses ofeephalospofins，such部dizzy，drowsiness，illusion。grand mal andonC啊雠b妇Conventional d
4、ose cephalosporins may cause toxic eneephalopathy inuremic patientsOnce diagnosed，antibiotics should be promptly discontinued，with hemodialysis or hemofiltrationChineseMedicaI Equipment JournaI2011，32(6)：7071】Key words uremia；encephalopathy；cephalosporins1 引言尿毒症患者机体免疫力低下，为防治感染需要运用抗生素。抗生索的选择以i代头孢类抗生素
5、居多而经抗生素治疗的尿毒症患者出现神经精神症状的多于未经抗生索治疗的患者，因此抗生素可能是导致脑病发生的原因之一。抗生素脑病。严重者可危及生命，因此正确认识和处理抗生素脑病非常重要。我院在20050320lO10共发生尿毒症头孢类抗菌药物中毒性脑病30例。现对其进行临床分析、总结。2临床资料21一般资料本组病例共30例，其中男18例，女12例，年龄25。55岁。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症的诊断标准其中慢性肾炎18例，糖尿病肾病5例高血压肾病5例多囊肾2例。其中已进行血液透析治疗10个月以上的23例。初始行血液透析3例，腹膜透析2例。未透析治疗的2例。22应用抗生素种类及原因所用药物都为常规剂量
6、三代头孢菌素(头孢曲松12例，剂量为20409d；头孢他啶IO例，剂量为4O一60州；头孢哗肟8例。剂量为3O一409a)。均为静脉用药，无联合抗生索应用，无致精神异常药物。使用原因：肺部感染25例，中心静脉置管感染3例，腹膜炎2例。23临床表现患者多在应用抗生索(6I35)d发生神经精神症状。神经精神症状主要表现为：头昏、嗜睡(1l例)，幻觉(6例)，烦操，失眠(6例)，肌肉震颤(4例)，抽搐、癫痫发作(3例)。其中26例血液透析患者血肌酐400610mmolL与用药前(707一l 240mmolL)比较明显降低：2例腹膜透析患者血肌酐分别为450、510mmoL；2例未透析患者血肌酐分别为
7、480、520mmolL。所有患者均行头颅CT检查未见异常，作者简介：潘险峰(1975一)男。重庆开县人。主治医师，主要从事内科临床治疗与研究1：作，电话：023-52663852E-mail：panxianfenglll163corn。作者单位：405400重庆重庆市开县人民医院肾内科(潘险峰，排除脑血管意外。患者的血糖、电解质及血气分析均正常。患者所用药物中无致精神异常药物，排除r其他药物致精神异常。24抗生素脑病诊断标准均有J1lf用常规剂量头孢类抗生索的病史：在使用抗生素过程中出现精神症状：临床可除外尿毒症脑病和其他原发性脑病；停用抗生素并血液净化治疗症状可缓解消失川。3治疗与转归疑诊
8、或确诊后应该采取以下治疗措施：(1)立即停用抗生素。(2)血液净化治疗：26例血液透析患者中的24例采用瑞典金宝AK95血透机行每日血液透析2次，每次3 h后按原方案血液透析；2例临时用瑞典金宝200s血液透析滤过机行血液透析并滤过(HDF)1次；2例腹膜透析患者增加腹膜透析l。2次d，并以瑞典金宝AK95血透机行血液透析1次；2例未透析患者停药后症状控制不佳予以丽珠血液灌流器330行血液灌流一次。(3)对症治疗：2例症状严重患者给予抗精神治疗2 d，5例抽搐者予以地西泮静脉注射。除停用抗生素外，患者原用的其他药物均未改变，未应用脱水药物或其他改善脑循环及代谢药物。所有患者均在停药并行血液净化
9、治疗l一3 d后症状减轻7d后症状全部缓解。4讨论本组病例显示30例患者均在使用三代头孢类抗生素后出现表现不一的神经精神症状，使用剂量均符合药典规定，精神症状出现前后电解质、肾功、血糖等均无明显变化，头颅cT扫描亦未见异常，且停用抗生素后(部分患者加强血液净化治疗)症状缓解消失。说明脑病是抗生素所致口能性大。这几种抗生素几乎都经肾脏代谢，血透清除率较低，容易造成药物蓄积，从而可能导致抗生索脑病21。慢性肾衰患者在使用抗生素的过程中发生脑病的机制可能原因包括：(1)大多数抗生素都是经肾脏代谢，而肾衰患者由于肾脏功能降低而容易致使药物蓄积中毒。(2)肾衰可能影响肝功。使其对药物的代谢能力下降从而导
10、致药物蓄积。(3)肾衰患者血脑屏障可能受损，从而医疗卫生装备2011年6月第32卷第6期Chinese Medical Equipment JournalV0132No6June2011万方数据J医械临床l ClinicaI Medical Equipment 71_-_-_-_-_-_-_-_-_o_-_-_o_-_-_-_-_-_-_-_-_oooooo一引起脑脊液中抗生索浓度增高嘲。(4)部分肾衰患者神经中枢药物敏感性增加。年龄大、透析时间长的患者脑病发生率更高柳。(5)过多的抗生素药物进入神经中枢后可能抑制了神经递质合成、运输并影响Na-KATP酶活性。从而导致毒性反应嘲。当前关于抗生
11、素脑病治疗的主要原则包括：(1)严格掌握适应证，熟悉慢性肾衰药代动力学，合理减量使用抗生素。(2)一旦疑诊或确诊应及时停药。临床上慢性肾衰患者在应用头孢类抗生素后一旦出现脑病应警惕抗生素脑病的可能，及时停用抗生素。本组30例患者在确诊后均立即停用的三代头孢，症状缓解较快。(3)加强血液净化治疗及时地血透或血液滤过可加快抗生素的代谢速度。本组30例患者停用抗生素后均加强了血液净化治疗：26例血液透析患者中的24例增加了透析频率，2例临时加行血液滤过：2例腹膜透析患者增加腹膜透析并行血液透析；2例未透析患者予以血液灌流各一次。脑病症状缓解明显。(4)对症治疗。发生癫痫可予安定静脉注射，颅内压增高可
12、使用脱水药物。本组30例患者在用抗生索治疗时均为成人正常肾功能的常规剂量，结果导致了不同程度神经精神症状为主要表现的中毒性脑病。所用药物主要是三代头孢菌素，这可能与患者病情重三代头孢肾毒性小而易被医生选用有关嗍。慢性肾衰患者应用抗生索时应注意以下几点：(1)患者肾功能状况；(2)所用抗生素的代谢方式；(3)药物本身的肾毒性：(4)血药浓度及有效药物浓度；(5)血透对该药的清除能力。当临床必须使用主要由肾代谢的抗生素时首次可用正常人常规剂量。之后减量，这可通过减少单次用药量或延长用药时间间隔来实现。5结语慢性肾衰患者使用i代头孢类抗生素时要严格掌握适应证应合理减量。在抗生素使用过程中一旦出现脑病
13、要考虑到抗生素脑病的可能，早期诊断并及时停药是治疗的关键。及时合理地进行血液滤过和血液灌流可有效防治抗生素脑病121。【参考文献】11】More S MSprague S MUrimie eneephalopathy【J】Clin Nephrol，2004，42(4)：251-256【2】梁鸿卿，邹荣头孢他啶致终末期肾衰病人精神障碍8例【J】中国药师。2005，8(4)：329330【3】刘迟，胡仲仪，邓跃毅尿毒症应用头孢曲松引起药物性脑病7例报告【J】中国中两医结合肾病杂志，2002，3(10)：616【4】刘涛，王黎萍。剃辉辉，等三代头孢菌素类药物致尿毒症抗生索脑病13例分析【J】中国误诊
14、学杂志，2006，6(5)：96696715Snavely S RHodges G RGlenn RH The neurotoxicity of antibaeterial agentsIJlAnn Internal Med1984，101(1)：92104【6】Sugimato M，Uchida I，Mashimo T，et以Evidence for the involVOmerit of GABA(A)receptor blockade in convulsions induced byeephalosporinsJNeuropharmacolopy。2003，45(3)：304-314(
15、收稿：20ll加3一17修回：201 l0420)+-一+一-+-+-+一一-+-一-卜呻-+-+一-+-一-一+-+一-+一-+-+-一-+-+一-+-一-一+-卜-+一卜一(上接第64页)襄1 3种定位方式在苁y、Z轴上的误差比较衰2 3种定位方法综合比较定位、精确计划、精确放疗的“三精”治疗时代，但是由于放疗随机误差及系统误差的存在在实际放射治疗过程中加速器射野精度和患者摆位都可能存在误差。特别是胸腹部肿瘤的放疗容易受多种因素的影响更易出现误差。由于胸部存在心脏搏动、呼吸运动以及肿瘤相关因素的影响(如肺不张、阻塞性炎症的相关并发症)等原因，导致胸部肿瘤放射治疗的摆位误差主要发生在y、Z方
16、向；同时，影响腹部肿瘤摆位误差的因素主要有腹式呼吸、消化道的充盈程度、腹部及臀部肌肉的收缩和松弛状态、膀胱的充盈度等，因此腹部肿瘤的摆位误差主要发生在X、Z方向。可喜的是，目前人们已采用各种方法和手段对摆位误差进行了分析与研究，大大提高了治疗摆位的精确度【|I。目前。胸腹部肿瘤放疗常用的有3种定位方式无固定装置优点在于患者经济负担小定位、摆位过程简单、省时，精确度可满足普通放疗方式要求：而缺点在于定位精度欠缺，患者躺在坚硬平面治疗床上，姿势不舒适，治疗过程中身体极易出现不自主性偏移，同时肿瘤位置受呼吸影响较大因此建议无固定装置定位方式一般仅用于源皮距照射治疗或普通预防性等中心照射。热甥体膜定位
17、方式优点在于患者位置固定好可有效抑制呼吸、饮食等因素对肿瘤位置的影响：其缺点在于热甥体膜为一次性耗材、费用高，加重了患者经济负担；热塑体膜在治疗摆位时，程序相对复杂、耗时较长特别是那些体型偏胖的患者这样对患者较多的医院科窀不利，影响了效率：热翅体膜易受因温度变化而热胀冷缩，对于体弱或呼吸有用难者不宜使用。负压真空气垫优点在于真空气垫为重复性使用器材，患者经济负担相对不大，真空气垫为每个患者量身制作舒适性好治疗时所需摆位时问短，最重要的是重复摆位精确度高因此负压真空气垫定位方式特别适用于摆位精度要求较高的适形放射治疗和调强方射治疗；其缺点在于真空气垫需要较好的密封性，治疗时T作人员需要及时检查患
18、者气垫有无漏气。气垫有无松软情况出现若出现异常应根据具体情况及时抽真空或重新制作真空气垫。为了保证患者定位、验证以及每次治疗时体位的一致性，需要用到体位辅助同定装置埘。在体位固定技术中真空气垫固定是目前使用较多的固定装置31。在实现了放射治疗的精确定位之后，要真正实现患者最终的精确放射治疗，还需要进一步提高临床医师、物理师、放射治疗技师的医疗水平及责任心做好各个放疗设备的质量控制与质量保证。 【参考文献】【l】Van de Steene J，Van den Heuvel F，et a1Electronic portal imagingwith on21ine correction of set
19、up deviation in thoracic irradiation：Clinical evaluation【J】Int J Radiat Oncol Biol Phye，1998，40：9672976【2】杨树松，王凡，孙维凯治疗床面下垂导致的系统摆位误差分析及对策叨中华放射肿瘤学杂志，2001，lO(1)：5557【3】苏建新，吴裕起。黄峻真空袋体位固定技术临床应用价值的研究lJ】中华放射肿瘤学杂志2005，14(2)：125126(收稿：2010-ll一27修回：20110209)医疗卫生装备2011年6月第32卷第6期Chinese Medical EquipmentJournal
20、V0132No6June2011万方数据血液净化治疗尿毒症患者抗生素脑病30例临床分析作者： 潘险峰， PAN Xian-feng作者单位： 重庆市开县人民医院肾内科,重庆,405400刊名： 医疗卫生装备英文刊名： CHINESE MEDICAL EQUIPMENT JOURNAL年，卷(期)： 2011,32(6)参考文献(6条)1.More S M.Sprague S M Urimic encephalopathy 2004(04)2.梁鸿卿.邹荣 头孢他啶致终末期肾衰病人精神障碍8例期刊论文-中国药师 2005(04)3.刘迟.胡仲仪.邓跃毅 尿毒症应用头孢曲松引起药物性脑病7例报告期
21、刊论文-中国中西医结合肾病杂志2002(10)4.刘涛.王黎萍.刘辉辉 三代头孢菌素类药物致尿毒症抗生素脑病13例分析期刊论文-中国误诊学杂志 2006(05)5.Snavely S R.Hodges G R Glenn RH The neurotoxicity of antibacterial agents 1984(01)6.Sugimato M.Uchida I.Mashimo T Evidence for the involvoment of GABA (A) receptor blockade inconvulsions induced by cephalosporins 2003(03)本文链接：http:/
