1、第十章 手外伤的康复,手是运动和感觉器官 裸露于外界环境，最易遭受损伤 发病率约占创伤总数的l/3 绝大多数手外伤患者需要手术治疗 由于组织损伤及手术等可造成： 肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩,手康复是在手外科的诊治基础上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。 手康复作用主要是：预防及减少肿胀，促进损伤组织的愈合缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳避免关节再损伤感觉过敏部位的脱敏感觉再教育和运动感觉功能的重建,作业治疗师和物理治疗师应密切合作 治疗师应具备完整的正常手的解剖知识 必须遵循伤口愈合的基本原则 确定并选择基本治疗
2、方式及治疗时间 根据生物力学的原则制作夹板 训练应轻柔，在患者可以忍受的范围内 经过专业训练的手外科治疗师进行 治疗程序个体化,第一节 手外伤的临床检查与康复评定一、一般检查(一) 望诊1、一般情况皮肤营养情况，色泽、纹理瘢痕及瘢痕的类型伤口，红、肿、溃疡及窦道手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变,2手的姿势手部肌肉力量平衡破坏或者由于直接损伤皮肤、骨与关节等，形成某种畸形手的休息位：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态腕关节微背伸约1015并有轻度尺偏手指的掌指指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指
3、向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧,功能位： 手在这个位置上能够很快地做出不同的动作 张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能 腕背伸约2025 拇指处于对掌位 掌指及指间关节微屈 其他手指略分开 掌指关节及近侧指间关节半屈曲 远侧指间关节微屈曲 包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位,(二) 触诊皮肤的温度、弹性、软组织质地皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环压痛的性质、范围，疼痛缓解情况 (三) 动诊手部关节活动的检查(主动及被动活动)通过关节活动可以估计关节的情况关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍,(四) 量诊 1、关节活动度的
4、测量主动及被动活动度关节强直或畸形的角度 2、肢体周径的测量肌肉萎缩、肿胀程度双侧肢体同一水平的周径 3、肢体长度测量 远近部位找出两点标志并测量之间的距离 4、肢体体积的测量 萎缩、肿胀、水肿,二、功能评定 (一) 关节活动度的测量掌指关节(MP)近侧指间关节(PIP)远侧指间关节(DIP),(二) 肌力测试 手的握力 拇指分别与示、中、环、小指的捏力 拇指与示、中指同时的捏力 拇指与示指挠侧的侧捏力1握力的检查握力测定仪，也可用血压计2捏力的检查拇指分别与示、中、环、小指相捏拇指与示、中指同时相捏拇指与示指桡侧的侧捏,a拇指分别与示、中、环、小指相捏 b拇指与尔、中指相捏 c拇指与示指桡侧
5、相捏,(三) 感觉测试 1手指触觉、痛觉、温度党和实体觉测定 2两点辨别试验 手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为23mm中节45mm近节为56mm 3Moberg拾物试验木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间闭眼下重复上述动作，并记录时间,(四) 肢体体积测量 (五) 灵巧性、协调性的测试 Jebson手功能测试写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内模仿进食、推放棋子移动大而轻的物体、移动大而重的物品 明尼苏达操作等级测试(MRMT) Purdue钉板测试,第二节 手外伤的临床康复 一、手部软组织损伤和术后的康复 (一) 早期康复治疗 一般手术后，受伤的部
6、位需制动23周然后才开始运动早期康复的目的：控制肿胀预防感染促进损伤组织的正常愈合,1控制肿胀 (1) 抬高患肢 (2) 患肢制动 (3) 冰敷法 (4) 压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴,(5) 超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程 (6) 主动运动 长期的反复主动牵伸肌肉等长收缩和小范围的等张收缩逐渐增加关节活动度的训练下列情况不宜早期主动运动 严重创伤后的34天 神经和肌腱修复术后3周 关节急性炎症 不稳定骨折 手术后需延迟的抗阻运动,2控制伤口感染 (1) 超
7、短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日 (2) 紫外线疗法 早期急性阶段：中心重叠照射法伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量,(二) 后期康复治疗一般手术，术后2周伤口拆线肌腱和神经修复术后需制动3周左右骨关节损伤需固定 46周时间康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗,1准备措施消除病人紧张焦虑的心理状态解释治疗的目的、方法和注意事项发挥病人的积极性，主动参与治疗关节主
8、、被动运动前，先进行局部蜡疗石蜡具有热、润滑和可塑性的特点可软化强硬的瘢痕和关节可用局部寒冷疗法,2、消除肿胀3、缓解疼痛 原发疼痛或急性疼痛：所有损伤或手术的病人都感受到疼痛必要时止痛剂治疗，伤后或术后23周内消除 残留疼痛：损伤或手术后34周，病人仍感疼痛针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制 慢性疼痛：疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛大约5的神经损伤病人感受到灼性神经痛少数发展到反射性交感神经营养不良综合征(RSD),缓解疼痛的方法： (1) 理疗水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度 (2) 经皮神经电刺激疗法(TENS) 频率较高的电流：缓解外
9、周神经和急性疼痛频率较低的电流：缓解中枢神经和慢性疼痛 (3) 药物 胍乙啶用于血管平滑肌痉挛引起的疼痛,4皮肤软组织护理 (1) 损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落将患手浸泡温水中并活动数分钟擦干手后涂抹含水护肤软膏修剪清洁指甲预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥假如水疮已破，则用无菌敷料包扎,(2) 维持良好的局部血液循环寒冷气温下患手需戴手套保暖假如伤手一条动脉已被结扎可采用冷热水交替疗法改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张增加患部的血液 (3) 预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩不能主动活动伤手者：应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手伸展伤手的大小鱼际肌部使
10、手放平被动充分握拳充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节,(4) 增生性瘢痕处理 超声波疗法：使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有软化作用 音频电疗法：良好的软化瘢痕、止痒止痛作用 蜡疗法：蜡饼法，30分钟/次，2次/日 加压治疗法：等张手套 按摩法：频率慢，手法柔和，不断变换部位 牵伸瘢痕组织的被动运动：牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松 夹板：维持肢体位置，预防或矫正畸形,5关节运动恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动维持手关节运动和松动已经僵硬的关节首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么然后有针对性地松动有关的关节评定病人是否具备恢复主动控制关节的肌力,(1) 主动运动 促进血液循环，
11、消除水肿，温和的牵拉作用松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织有助于保持和增加关节活动范围按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动尽可能做最大范围的活动鼓励病人尽早开始主动运动肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动,主动运动禁忌证： 严重创伤后的34天 神经和肌膀修复术后3周 关节急性炎症 不稳定性骨折 手术后需要推迟的抗阻运动,(2) 附加运动生理运动：指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展附加运动：指关节在生理范围之外、解剖范围之内完 成的被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由
12、他人或健侧肢体帮助完成。如关节的分离、牵拉、相邻腕骨间的滑动,改善生理运动之前，先改善附加运动附加运动的改善，可以促进生理运动的改善附加运动分为4级：I、级主要治疗疼痛、级主要治疗关节僵硬手部关节松动技术：利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的。常用的手法：关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转,(3) 被动生理运功 关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围 固定关节的近端，活动关节的远端 结合关节的附加运动同时进行,(4) 被动牵伸运动 可结合关节的附加运动一起进行被动牵伸后应进行主动训练关节面损伤或神经肌腱缝接者，8周内禁止操作手法：一手固定
13、关节近端，另手握持关节远端轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节牵伸过程中不应造成病人过度疼病禁忌证：关节面损伤、不稳定骨折近期内神经或肌腱修复术(89周)、关节炎症,(5) 矫形器具的配合使用 维持关节通过松动技术所改善的活动度加速治疗效果牵伸夹板、动力型夹板、管状石膏 禁忌证：关节面损伤、关节炎症 (6) 神经肌肉促进技术为了尽快地恢复手的全部功能早期进行正常运动模式的训练正确的感觉输入训练,二、手部骨折的康复治疗原则：复位、固定、功能锻炼 长时间固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动不稳定性骨折：固定3周再开始主动
14、运动训练 后期康复治疗重点： 消除残存的肿胀 软化松解纤维瘢痕组织 增加关节的ROM 恢复正常的肌力和耐力 恢复手功能协调性和灵活性,(一) 舟状骨骨折 1分型 结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处多有韧带附着，血供丰富，愈合较快 腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上约有l/3病例可发生骨折不愈合 近端骨折：血供几乎完全中断骨不愈合及无菌性坏死率高达60以上,2康复治疗要点 (1) 新鲜骨折 石膏固定1012周、腕关节功能位、拇指外展对掌位(2) 陈旧骨折 伤后3周以上，按前法进行固定，直至愈合(3) 假关节形成病例 植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术(4) 舟状骨无菌
15、性坏死 舟状骨切除术、腕关节融合术石膏固定期：主动训练肩、肘关节及末被固定的手指避免患手做强力的握持动作去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护,(二) 掌骨骨折1拇指掌骨基底骨折(1) 固定期伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动局部疼痛消失后，主动运动为主(2) 骨折愈合后 拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练开始时以被动为主，用健手握住拇指进行 1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大 先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好,2其他掌骨基底骨折骨折移位明显时给予复位石膏托固定4周逐步开始手指的主动运动 3掌骨干骨折骨折复位后用前臂至近节手指石膏固定6周指间关节
16、可自由活动,4掌骨颈骨折 (1) 骨折整复后：石膏或夹板固定36周维持腕关节1520伸直位，掌指关节70屈曲 (2) 固定期：拇指和健指的被动运动为主1周后主动运动，术后35天进行DIP和PIP被动运动禁止MP关节的主动和被动运动腕关节和肘、肩关节的主动运动 (3) 36周去除夹板，伤指MP关节开始运动被动附加运动，松动关节，后改为助动加主动运动MP关节活动范围明显改善时，可主动抗阻运动训练伤后8周，进行肌力、耐力训练掌骨骨折并发症：背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩,(三)指骨骨折 1分型 近节指骨骨折掌指关节屈曲45近侧指间关节屈曲90背侧石膏条固定48周 中节指骨骨折向掌侧成角
17、者应屈曲位固定向背侧成角者应伸直位固定46周 末节指骨骨折近侧指间关节屈曲90远端指间关节过伸位固定6周,三、手部肌腱修复术后的康复,(一) 概述 1指屈肌腱分区,2伸指肌腱分区,3肌腱愈合过程 (1) 纤维支架形成期 (缝接后45天内)腱断端周围组织内毛细血管增生成纤维细胞增殖主要以毛细血管和成纤维细胞增殖为主 (2) 纤维组织增生期 (第2周)断端间充填的胶原样组织由结缔组织替代大量的成纤维细胞增殖腱端的腱细胞开始分化结缔组织和胶原样物质生长间隙完全由上述组织及不成熟的腱纤维连接,(3) 肌腱塑型初期 (第3周)肌腱细胞分裂增殖断端为结缔组织和肌腱胶原纤维代替局部肿胀消退，连接较坚固，肌腱
18、塑型开始肌腱缝接处与周围开始分离，便于肌腱滑动 (4) 肌腱塑型期(第412周) 结缔组织、腱纤维连接后的腿断端肌艘细胞排列规律， 毛织血管增生减少腱纤维呈轴状排列，结合部的连接更为紧密愈合的肌腱可承受牵拉和张力,4、影响愈合的因素 (1) 制动的影响 早期活动：促进肌腱缝合处细胞增殖活动，减少周围组织粘连愈合质量好，表面光滑，并与鞘管保持间隙长期制动：外周组织长入增多，粘连明显 (2) 创伤的影响肌腱表面结构完整性受到破坏引起肌腱缝合处粘连不适当的手术操作切除鞘管、损伤滑膜鞘，切除指浅屈肌腱时可造成局部组织缺血，使自身修复能力下降,(二) 屈肌腱修复术后的康复1手术后用背侧石膏托或低温热塑材
19、料制作夹板固定伤手腕屈曲2030MP关 节屈曲4560指间关节伸直位将橡皮筋一端用胶固定于指甲，另一端通过掌心的滑车后用固定在前臂屈侧的敷料上,2手术后12天开始早期活动利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节维持PIP充分伸直位，防止屈曲挛缩训练间隙及夜间用橡条固定PIP，保持伸直位4周内，夹板内进行单个手指被动屈伸训练第4周，允许伤指主动屈曲屈肌腱滑动好，继续使用夹板保护15周肌腱滑动范围小，去除夹板，主动运动训练,(1) 单独指屈浅肌腱的训练方法MP伸直位，固定PIP近端主动屈曲P1P，同时保持DIP伸直位 (2) 单独指屈深肌膜的训
20、练方法 MP、PIP伸直，固定DIP近端，主动屈曲D1P (3) 钩拳训练方法 PIP和DIP关节屈曲，同时MP伸直 (4) 直角握拳训练方法 MP和PIP屈曲，同时保持DIP伸直 (5) 复合握拳训练方法 屈曲MP、PIP和DIP,3术后第6周：轻度功能性活动如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板术后第7 周：抗阻训练海棉球、塑料泥进行训练，维持手的抓捏能力术后第8周：强化抗阻训练，增强肌力、耐力术后12周：主动活动,(三) 肌腱松解术后的康复术前应使关节被动活动尽可能达最大范围术中肌腱松解应完全彻底1松解术后24小时开始，去除敷料，主动屈伸训练指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳，直角握拳
21、2主动助动活动MP、P1P和DIP，屈伸达最大范围3疼痛和水肿是妨碍训练的主要原因，给予对症处理4术后2周，拆线，软化松解瘢痕处理5假如松解术后没有肌腱滑动可在术后48小时给予功能性电刺激6术后23周开始功能性活动训练7术后6周开始抗阻训练,(四) 伸肌腱修复术后的康复伸肌腱表浅，损伤率高，易与骨发生粘连伸肌腱较弱，主动活动时，容易过分牵伸在活动第一周必须注意保护早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形使肌腱有较大活动度，可防止粘连,1伸肌腱修复术后使用掌侧夹板固定碗关节3040伸直位用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节用掌侧夹板防止MP关节屈曲夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指
22、2术后13周：夹板范围内练习主动屈指和被动伸指禁止被动屈指和主动伸指3周以后：去除掌侧夹板主动屈指训练，弹力牵引被动伸指训练6周后：去除夹板，开始主动伸指训练术后7周：开始抗阻力训练,伸肌腱修复术后并发症：严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩 处理： 水肿处理 伸直受限处理：瘢痕松动技术，单个肌腱伸直训练晚上可使用伸直夹板固定 外在肌紧缩处理：松动软化瘢痕组织按摩超声波及音频电疗法屈曲型动力夹板牵引,四、手部周围神经修复术后的康复 (一) 神经损伤后的退变与再生 神经纤维的再生速度为每天12mm再生神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕过程到达终末结构有一个生长成熟过程从神经修复到恢复功能，平均每天1mm
23、,(二)康复目的和治疗方案 1康复目的教会病人自我保护及代偿能力清洁与护理皮肤、维持柔软及弹性检查有无压痛、过度使用及有无皮肤炎症瘫痪或肌力微弱的肌肉避免过分牵拉或挛缩被动关节活动范围训练时，应防止过牵选择保护性夹板，预防姿势性挛缩 2治疗方案不同的时间康复治疗的内容不同,(三)正中神经损伤 1康复的基本原则 (1) 修复术后，腕关节屈曲位固定3周随后逐渐伸展腕关节至正常位 (46周) (2) 主动活动训练 (3) 用视觉来保护感觉丧失区 (4) 日常生活辅助器具的使用 (5) 感觉再训练周围神经损伤整体康复程序的一个组成部分使病人在功能性感觉恢复中发挥最大潜能,2基本原理通过感觉学习原则(集
24、中注意力、反馈、记忆、强化)将刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某物体表面形状的反应模式联系起来定位训练：触觉和视觉刺激联系形成新的触-视模式手的感觉恢复顺序是：病觉和温觉-30Hz振动觉-移动性触觉-恒定性触觉-256Hz振动 觉-辨别觉早期：痛觉、温觉、触觉和定位、 定向的训练后期：辨别觉训练腕部正中/尺神经修复术后8周，可开始早期感觉训练,3训练方法 (1) 训练要求 要求病人在手上画出感觉缺失区域 训练前进行感觉评定 保护觉(痛觉)恢复时，感觉训练程序可开始 感觉训练后的评定，1次/月 感觉训练时间不宜过长、过多3次/日，1015分钟/次,(2) 定位觉训练用30Hz的音叉让病人知道什么
25、时候和在什么部位开始的移动性触觉用铅笔擦头按需要在训练区域，由近到远触及病人先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛注意力集中于觉察到的感受，睁眼确认，再闭眼训练反复学习，直至能够较难确地判断刺激部位用256Hz音叉作为导标，确定何时开始训练用铅笔擦擦头点压，开始压力较大，后逐渐减轻闭眼-睁眼-闭眼训练，反复学习，直至确认刺激部位,(3) 辨别觉训练当有了定位觉后，便可开始辨别觉训练开始时辨别粗细差别较大的物体表面逐渐进展到差别较小的物体表面采用闭眼-睁眼-闭眼的方法利用反馈，重复强化训练,(4) 感觉训练效果的评定 定位觉的错误次数减少 限定时间内，完成较多的“配对”测试或识别试验 完成各项训练的时
26、间缩短 二点识别能力提高 日常生活能力和作业能力提高在工作中和休闲活动中利用手的能力增强 预计神经恢复无望者，可考虑功能重建手术要特别强调的是：正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动后后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的,(四)尺神经损伤的康复处理 1配戴MP关节阻挡夹板预防环、小指爪形指畸形2用视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区 3对神经无恢复者可考虑重建内在肌功能手术,(五) 桡神经损伤的康复处理 1使用腕关节固定夹板，维持腕关节、掌指关节伸直、拇指外展位预防伸肌过牵协助手的抓握、放松功能2通过活动对肌肉训练例如抓提和松弛动作3必要时施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术,桡神经损伤 静力型 动力型伸腕伸指夹板,
