肾移植术后感染并发症.ppt

1、器官移植术后感染并发症,第二军医大学长征医院肾移植中心 朱有华,前 言,发生率沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染夏穗生 移植早期感染死亡高达4078%何长民 术后1年75%各种不同感染死亡26%,重庆新桥医院1989年以前86例感染情况 总的感染率为74.4% 呼吸道54.6% 泌尿道40.7% 感染病死率21.9%,1989年后 总的感染率下降至15.2% 感染病死率5.3% 目前，国内外文献 术后1年内感染死亡仍在310% 感染后死亡占首位,术后不同时间，感染病原菌不同 术后1个月内 术前潜在感染灶复发 伤口、导尿管、支架管外源性感染,术后6个月内 免疫抑制剂+条件致病菌 病毒、原虫

2、、细菌及真菌 外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属 内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌 常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒,6个月后感染 肺 部 泌尿道 鼻窦炎、胆囊炎 CMV 少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染,总 之 病毒 50% 细菌 30% 真菌 5% 混合 15%,术后感染病原体及时机病原体 感染时间（周） 病毒 单纯疱疹 012CMV 412EB 7带状疱疹 任何时候腺病毒 7 细菌 伤口 04血管内壁 04肺炎（院内） 04肺炎（院外） 11泌尿道（复发） 016,术后感染病原体及时机病原体 感染时间（周

3、） 真菌 念珠菌 024隐球菌 16曲霉菌 4 其它 肺囊虫 4奴卡菌 4结核菌 3个月,感染的潜在部位 中枢N 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌 口腔 念珠菌 胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎 腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎 移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏 泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎 血管通路 A-V瘘、穿刺血管 下肢 深V血栓形成 软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口 全身性 菌血症、败血症,移植前感染预测检查 结核菌素皮试 胸部X片 尿+细菌培养+药敏 大便培养、虫卵、寄生虫 病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV 肺孢子虫、原虫病

4、、弓形体 水痘、带状疱疹、地方性流行病,术前检查,与感染有关的发热 发热常被激素应用掩盖 一旦发热，感染比排斥可能性为大 一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74% 排斥13% 术后短期发热 内源性或医源性 CMV大多术后16个月 术后数日 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃) 术后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染,感染与排斥反应 以下情况可能为感染 持续低热或高热，但肾功正常 原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热 移植后期发生高热 每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始,感染的诊断 免疫抑制药使用，临床表现、检验结

5、果、X线改变均不典型 由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染,完整病史、体格检查 病原学监测 定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养 如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值 病毒抗原检测 病毒、真菌血清抗体测定 局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）,受者体表微生物变化监测 手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院 重庆新桥医院发现 患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少 术后23周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰 应特别注意肺部、泌尿道感染,胸部X线片 肺部感染典型表现 肺实质浸润,

6、大小不等片状阴影-肺炎 混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态 真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变 间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状 正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT),动态监测外周血T淋巴细胞亚群1982年Rubin NET等提出CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值 低于1.2=可能感染 高于1.2=可能排斥 长征医院CD4/CD8低于1.08=感染机率大CD4/CD8高于1.19=排斥可能 计算机监测,感染的治疗原则 调整使用免疫抑制剂减量暂停停止(放弃移植，挽救患者生命) 加强全身支持疗法少量、多次输新鲜血输血浆、白蛋白静脉输注

7、免疫球蛋白(IVIG),抗生素使用与选择细菌检查结果出来之前，暂缓使用如果已开始经验性用药选择广谱针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属培养和药敏结果之后广谱抗生素 高度敏感，高度选择性考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用,病毒感染,肾移植后6个月内及移植后期巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)带状疱疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人类嗜B淋巴细胞病毒(Human B Lymphotropic virus HBLV),巨细胞病毒(CMV),肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10% 移植肾失败20%、发热30%系CMV所致 CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的

8、人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体,原发感染 受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血 继发感染 受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活 免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度 CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV,诊 断临床表现术后24个月，平均11.1周症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染,实

9、验室 病毒分离、鉴定 PCR检测CMV-DNA 4小时可出结果 血清学 补体结合试验：不同株别的CMV补体结 合抗体荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特异性IgM、IgG中和试验 细针抽取活检-CMV抗原,治疗 丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)更昔洛韦、赛美维以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制预防剂量2.5mg/kg 1/12h I.V.治疗剂量 5mg/kg 1/12h I.V.1421天疗程中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状,膦甲酸钠(Fascarnet)抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成4080mg/kg，12次/天，V.D.

10、无环鸟苷(Aciclovir)1531mg/kg.d，口服或静滴体温正常后57天 免疫球蛋白(Immunoglobulin)适用于继发感染预防：供者(+)、受者(-),CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin) 减少感染严重程度，病毒检出率影响不大 CMV活的减毒疫苗(Towne) CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高 干扰素 效果未定，诱发排斥 调整免疫抑制剂 及时治疗混合感染,单纯疱疹病毒感染(HSV),HSV-I、HSV-II 自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在 感染主要通过分泌物接触 HSV-I 感染腰以上部位 HSV-

11、II 感染腰以下部位 HSV-II 主要通过性生活感染 据调查，我国1019岁组已有15%20%人群感染，故密切接触亦为重要途径,疱疹病毒分布全世界，无季节差别 感染后产生抗体，持续终身 社会人群中，存在此抗体约占30%100% 病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（20%40%）HLA-A1者复发率极高,疱疹病毒可引起不同症状 口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹 临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症 免疫抑制剂有密切关系 严重者诱发排斥反应 受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术,带状疱疹病毒感染(VZV),一种散发性疾病 特征 侵犯脊神经后根及神经节发炎 症

12、状 头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡面N感染-面瘫三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎 病程 24周 后遗症 疼痛,诊断与鉴别诊断 根据临床表现，不难诊断 带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症 皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎,治 疗,对症 镇痛、皮肤干燥、清洁 局部 无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦 抗病毒药物 无环鸟苷 510ng/kg I.V. 1/12h丽珠威 300mg bid po. 10d 调整免疫抑制剂,EB病毒感染(EBV),发生率约5% 多数为术前血清学阳性，少数为继发感染 导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状：发热、咽峡炎、

13、淋巴结和肝、脾肿大周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多血清显示嗜异性凝集素和特异抗体传播途径 飞沫或直接接触、血液受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱,临床表现 起病急、慢、轻、重不一 绝大多数有发热 淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮 咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜） 肝、脾肿大，压痛 病程24周，肿大淋巴结需数周或数月消退,诊 断 临床症状 典型血象 嗜异性凝集试验阳性 PCR分子生物学检测,治疗 无特效药物，对症用药 继发感染者，选用抗生素 激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血 阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效,五

14、、乙型肝炎病毒（HBV）,欧美正常人群中HBsAg阳性为0.20.5%肾移植受者则为616% Parfrey报道 358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎 Degos报道 56例HBV-DNA阴性肾移植后，7例转为阳性 争论 Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异 大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高 Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%,六、丙型肝炎病毒（HCV）,HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体 发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视 感染途径 输血、血液制品、血透、静脉吸毒、

15、器官移植、性传播、母婴垂直传染等 法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例 Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输1000U平均有15.75%例感染,各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题 1 HCV阳性者，放弃 2 由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者 3 不考虑HCV状态 Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于2,临床表现 临床症状较轻 40%60%急性感染无症状 50%可自行康复 30%60%急性转为慢性 20%慢性感染转为肝硬化 HCV与H

16、BV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率,诊断 生化检查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平 外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低 ELISA PCR优于ELISA方法，能直接检测病毒PCR（+）病毒仍在复制PCR（-） 病毒已被消除,治疗 - IFN(-干扰素)为目前唯一有效药物 血清转氨酶下降 HCV-RNA转阴 肝组织学改善 注意：大剂量使用，使移植肾排斥 抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG) 救命 病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药,结核感染 发生率 美国加州大学为0.65%1.7%印度达9.5%新桥医院1978.11992.8共393例次中，术后结核感染为19例，时间为术后21天5

17、年，平均18.916.2月长征医院920例次肾移植，结核感染14例,诊断 不典型、较困难 临床症状为发热、咳嗽、血尿等 痰、咽分泌物反复查抗酸菌 X线胸片连续追查 眼脉络膜检查（急性粟粒性TB） PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌,治疗 确诊 应早期、联用、适量、全程治疗 药物 异烟肼+利福平、乙胺丁醇其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月 注意 用利福平时增加CsA用量1倍 诊断性用药 发热、除外排斥反应，使用有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物,肺孢子虫感染,由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystis corinic)引起 正常寄生在肺

18、泡内，粘附在肺泡上皮 肾移植后免疫功能低下易罹患 主要通过呼吸道-空气、飞沫感染 感染部位仅限于肺，极少播散其它器官,临床表现 潜伏期12个月 急性起病 干咳、呼吸困难、高热持续34天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡 非急性起病 低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症 X线胸片 早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散， 然后融合为雾状结节 常与真菌、细菌、病毒混合感染,诊断 确诊-病原体检出率低 痰、支气管液冲洗检出率6% 开胸活检70% 目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活检阳性率达9095%

19、 诊断性治疗：必要时,治疗 戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，14天有肾毒性，过敏和局部反应 复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo)TMP 20mg/kgSMZ 100mg/kg 4次分服或I.V./d14天,支原体感染 为动物多种疾病致病体 肺炎支原体对人致病 主要从呼吸系统侵入 占非细菌肺炎1/3以上 各种肺炎的10%,诊断 临床表现起病慢、1/3病人无症状乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39)23天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰， 有时痰中带血 X线胸片早期，间质性肺炎；后发展为斑点状，下叶、单肺 实验室痰、咽、鼻拭子培养获支原体红细胞冷凝集试验阳性血清学

20、检查,治疗 红霉素 0.5g 1/8h 交沙霉素1.21.8g 4/d 四环素 0.5g 1/6h 时间 23周，避免复发,弓形体感染,弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病 人兽共患疾病 人群感染率0.3%20%之间 感染途径：与被感染人或动物接触吃未烧熟的肉食(禽病原体)手术器械、输血原有病灶被免疫抑制药物激活供肾污染,病原体从入侵部位进入血液，散布全身 繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶 病原体从细胞中释出 感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、 横纹肌、淋巴结、眼部 受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症,诊断 临床表现 发热、头痛、

21、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等 病原体检查 镜检弓形体、动物接种、组织培养 免疫学检查 免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性,治疗 磺胺嘧啶 75100mg/kg.d，4次分服，1个月 乙胺嘧啶 第1天，100mg，Bid继以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1个月 螺旋霉素 23g/d，4次分服，3周1疗程，间隔1周再重复1疗程 加强支持疗法,细菌感染,概 况 细菌感染占2/3 常规部位 肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等 常见病原菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌 败血症发生

22、率 2.6%16% 混合感染 死亡50%60%,肺部感染,概 况 术后1个月发生，影响成活率 肺炎球菌40%；金葡菌310%；链球菌极少 G-多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌,诊断 临床表现 起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等 咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查 气管内刷洗 X线胸片肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。X线表现为肺纹理增强；大叶性、肺段均匀性密度增高阴影G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜-脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成,治疗 肺炎球菌 首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻

23、肟、头孢唑啉、万古霉素等 G-杆菌肺炎 联合确切有效抗生素 首选 氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类 其次 头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等 嗜肺军团菌 首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平) 氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20% 头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用,其他部位感染,尿路 大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄球菌等 检查 G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等 肛周 绿脓杆菌,败血症,与应用大量激素、免疫抑制药物有关 临床表现不明原因发热，血WBC升高，心动过速、 呼吸急促休克 皮肤瘀斑、肝脾肿大 检查血培养 X线胸片、骨髓培养,

24、脑脊液培养、涂片 厌氧菌培养、真菌检查 凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血凝血酶原时间3P（鱼精蛋白副凝）试验FDP（纤维蛋白降解产物）Fi（乳胶颗粒凝集）试验,真菌感染,概 况 感染率3%10% 术后24周，多见3个月内 为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌 感染部位 消化道，肺、脑组织、移植物、心内膜等,肺真菌感染,支气管肺念珠菌病 发生为急性、亚急性或慢性常见 多为白念菌，口-咽-支气管-肺部，血行少见 根据发展，表现为支气管型 支气管-肺炎型肺炎型 慢性-肺纤维化、肺气肿,肺曲霉菌感染,机体抵抗力低下 常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌 临床表现支气管炎-肺炎

25、 严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎 高热、咳嗽、咯血、棕色痰 胸膜炎-脓胸 与结核难鉴别 胸X片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见 死亡率极高,真菌性败血症,多器官播散性脓肿灶 经血-肾-心内膜-脑-肺-肝-脾-胃-肌肉-关节-甲状腺-脊柱-肋骨等 多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等 与细菌败血症表现相似 血培养常为阴性，需多次,其它系统真菌感染,皮肤粘膜 多为白念珠菌 好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间 界限清楚，表面糜烂炎性斑片 外周有米粒、绿豆大丘疹 粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离 口腔感染，严重者影响进食,中枢神经系统 隐球菌多

26、见，其次为念球菌 表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤） 进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常-精神病 反射异常-瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征 后期，全身抽搐 因使用大量激素，常无脑膜刺激症状 需反复脑脊液检查,诊断困难,结核感染，不易发现 真菌广泛分布于自然界中 呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌 同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊 肺部表现无特异性，易于混淆 涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊 病理学检查 诊断性药物治疗,真菌感染的防治,正确使用抗生素，避免真菌感染 首选大扶康200mg V.D/d 两性霉素B与5-Fc，可减少用药量 两性霉B为最佳药物，为减少毒性：

27、联合用药补充钠盐用前列腺制剂或脂质体两性霉素B 注意CsA浓度(提高CsA血浓度5倍),抗真菌药物,药物 用法 剂量 指征 多烯类 制霉菌素 局部 10104U/8h 口腔、呼吸道、阴道、膀胱、口服 5104U/6h 皮肤、食道、肠道两性霉素 I.V. 510mg/24h 念珠菌、肠道、肺部、尿路及B 0.6mg/kg/24h 败血症、曲菌、隐球菌、毛孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌 吡咯类 酮康唑 口服 2001200ng/24h 急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、咪康唑 I.V. 4001200ng/24h 曲真菌、组织胞浆菌、球孢子局部 乳剂、栓剂 菌、隐球菌、念珠菌，阴道、克霉唑 局部 乳

28、剂、栓剂 皮肤念珠菌益康唑 局部 栓剂 氟康唑 I.V. 100400mg/24h(大扶康) 口服 100400/24h,药物 用法 剂量 指征抗代谢 5-氟脲嘧啶 口服 2535mg/kg.6h 隐球菌、尿路念珠菌、 青霉衍生物 灰黄霉素 口服 330mg/24h(超微粒) 周身性念珠菌、曲霉 菌250mg/12h(超微粒) 皮真菌 化学类 碘化钾 口服 14mg/8h 淋巴及皮肤主孢子菌1000g/L,抗真菌药物,肾移植术后肺部感染并发症 防 治 近 况,第二军医大学长征医院 朱有华,感染是肾移植临床的一个重要课题，至今依然是肾移植病人的主要死亡原因。近年来，人们对感染性疾病的认识也在不断

29、深化。临床感染的病原体主要是细菌、病毒、真菌及原虫。尽管感染的微生物及其耐药性不断变迁，人们仍然可以根据临床经验、实验室资料及选用不断研制出的新抗生素，而使肺部感染获得较为有效的抗生素治疗。,近20年来，在器官移植，特别肾移植各个领域里，如组织配型、离体肾保存、外科技术、免疫抑制剂和新型抗生素的研制等，且取得了显著的进展，使肾移植病人和移植肾的存活率有了显著提高。尽管如此，肾移植后主要并发症之一肺部感染的发生率却没有明显降低。在移植后死亡病例中，约70仍死亡于肺部感染。也有10因感染需要停用ISA或减量而导致移植肾功能丧失。因此，肺部感染不仅影响近期也影响远期病人和移植肾的存活率。,机会感染发

30、生模式图,免疫虚损宿主 immunocompromised host,导管，穿刺等侵袭性操作,病原体污染的环境,继发感染,菌群交替、反复感染,机会感染,终末感染,肾移植病员感染的危险因素,术前免疫功能 低下,感染源的 接触,免疫抑制 治疗,肺部 感染,机会感染发生模式图,免疫虚损宿主 immunocompromised host,导管，穿刺等侵袭性操作,病原体污染的环境,继发感染,菌群交替、反复感染,机会感染,终末感染,_ 1、末梢血中性粒细胞计数 2、趋化性能测定 3、吞噬功能检测 4、NBT试验 1、迟发性变态反应皮肤试验（PPD、） 2、末梢血淋巴细胞计数和亚型测定 3、体外淋巴细胞对非

31、特异性促分裂因子的反应性 4、白细胞介素等免疫细胞因子的测定 1、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）定量 2、特异性抗体价测定 3、补体活性测定和各补体成分的定量 4、B细胞的免疫球蛋白产生能力体外测定 5、辅助淋巴细胞/抑制性淋巴细胞的比值 _,判定免疫虚损宿主的免疫学检测,中性粒细胞 细胞免疫 体液免疫,免疫虚损宿主感染的病原体,_病 毒 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒细 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军团杆菌真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌寄生虫 卡氏肺囊虫、

32、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫 _,机会感染的综合疗法,免疫虚损宿主,宿主感染抵抗力的赋活 易感染状态诊断，预防用药,感染途径（接触、空气）,保护性隔离、消毒、无菌病室,继发感染,合理应用抗菌药物,抗菌药物、 耐药菌、菌群交替,防止医院内感染 提高机体抵抗力、防止菌群交替,机会感染,针对病原体的化学疗法、 G-CSF,终末期感染,肾移植术后感染并发症发生的时间特点,| | | | | | | | | | | | |1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,肾移植术后(月),|_|,细菌 真菌,|_| |_|,单纯疱疹V 呼吸道轮状V,带状疱疹V,|_| |_|,|_|,卡氏肺孢子虫

33、,细 菌（TB）,CMV,在肾移植中为什么控制感染未能取得显著进展：一、耐药性菌种增加，在城市更为明显。二、应用抗淋巴细胞抗体，这类高度抑制TC ISA。三、诊断技术未能赶上，例如病毒诊断。四、条件致病菌不易诊断，延误治疗。五、以往已控制的传染病在肾移植病人中“ 复活”TB。六、接受肾移植的糖尿病和老年人增多。,肺部感染时多表现为下列特征1、持续或间歇性低热/高热而肾功能正常；2、原系低热，经抗排斥治疗后近期出现高热；3、移植后期出现持续高热；4、患者每日固定时间畏寒、高热，大量出汗后体温正常，周而复始。,有时即使明确为感染的诊断，但对感染的病源菌诊断也常有困难。如肺部X线片显示的多灶性斑片状

34、浸润阴影，究竟是细菌感染还是霉菌感染，难以判定。对肺部散在的不规则的结节状阴影，亦不易确定是病毒感染、白色念珠菌还是肺孢子虫感染。痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌种，这一点常是造成延误治疗的原因之一。常需做纤支镜活检和冲洗物检查才能确诊。,细菌性肺部感染目前，肾移植术后患者发生单纯细菌感染者较为少见，多为混合感染。感染菌常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变性杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌较少见。约占所有感染的50以上。,临 床 表 现 一般病程短，发热但多数不超过39，若持续高热过40表明病情严重、感染扩散或伴有其他致病菌重叠感染； 有

35、咳嗽伴脓性痰、胸痛胸闷； 肺部可闻及湿性罗音。 胸片示局限性肺部浸润性病灶。 痰培养可提示病原菌。,嗜肺军团菌肺炎是通过呼吸道传播。通常在移植术后2个月内发病，临床表现为发热、胸痛、干咳，如累及中枢神经系统可表现为意识模糊、谵妄、精神错乱、神志不清等，以及肝、肾功能损害。胸片特征表现初为单肺部有边缘模糊的圆形阴影或片状支气管肺炎，随后扩大至全肺和双肺。 细菌培养阳性率高。 治疗：首选红霉素必要时可加用利福平。,星形放线菌肺炎为革兰阳性和抗酸菌，占肺部感染发生率2.35，多发生在肾移植术后30天左右，主要通过呼吸道感染。临床和X线表现为非特异性。有痰或无痰咳嗽，呼吸困难，胸痛以及发热。胸片可见肺

36、泡或间质浸润、单个或多个结节、肺叶实化空洞，胸膜渗出。脑部病变可单发或多发脑脓肿，缓发或突发性中枢神经系症状：头痛、嗜睡、颈硬、意识模糊等。治疗：SMZCo 泰能、依克沙等。,肺 结 核 发病时间 多在移植半年后或更远期病员。约占10。 临床表现 大多数病员有咳嗽、咳痰、胸痛、发热（低 热高热） 诊 断 在查找一般的病源菌外，应同时查痰中TB菌，X线也是必不可少的诊断手段经抗炎、抗病毒和抗真菌等治疗无效时，应考虑 TB可能。 治 疗 RFPINHEmb注意CsA-TL。肝功能情况。,肺炎支原体肺炎 支原体（mycoplasma）是一类介于病毒和细菌之间，能自行繁殖的最小原核微生物。 支原体肺炎

37、曾称非典型肺炎（Atypical pneumonia）导致病理改变为急性支气管炎、间质性肺炎和支气管肺炎。,诊 断 临床表现 早期为上感症状，刺激性干咳，偶有痰中带血丝，一般不伴有气喘和呼吸困难。肺部体征多不明显。 实验室检查 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液等进行培养和分离支原体。,胸片检查 表现多样化，无特异性。肺部浸润多呈斑片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，中、下肺野多见，有时呈网状、云雾状、粟粒状或间质浸润，严重者两肺中、下可见弥漫性结节 性浸润，大叶实变少见。 鉴别诊断 需与病毒性肺炎，军团菌肺炎和肺TB相鉴别。,治疗：大环内酯抗生素，红霉素仍是治疗支原体肺炎的首选药物 用量：红霉素

38、1.5g/d 交沙霉素1.21.8g/d，分3次口服近来国外有报道将喹诺酮类药物应用 治疗，疗效好。,巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒（cytomegalovrius,CMV）属于疱疹病毒科，为中等大小病毒，含双股脱氧核糖核酸。肾移植术前有5060受者携带有潜伏的病毒，供受术前血清抗体均为阳性者，术后感染率较移植供受抗体阴性组显著升高。各种器官移植的感染率有所不同，唯独肺移植最高53。,临 床 表 现 CMV多发生在移植术后的6个月内； 病毒侵犯肺部者可发生爆发性肺炎，表现为体温升高、干咳、呼吸急促； 胸片显示：弥漫性边缘不清，24mm大小的结节状浸润病灶，多发生在上、下肺野。 严重的甚至发展为急性

39、呼吸窘迫综合征（ARDS）。,临 床 诊 断 CMV病潜伏期26个月，平均6周 1、根据临床表现及胸片特点； 2、血清抗体检测 IgM 阳性； 3、抗原血症检测 阳性； 4、组织学检查；核内包涵体 5、PCR监测；CMVDNA复制； 6、电镜检查 活检组织中的病毒粒子。,50/5万 可发病,预防与治疗原 则 1、早期发现CMV感染并给予相应的治 疗；2、适当降低免疫抑制剂剂量；3、加强营养供应和支持疗法；4、重复感染的预防和治疗；5、作病毒培养和抗体滴定度以观察治疗效果,目前，还没有能消灭非复制的潜伏的CMV的药物，CMV治疗仅限于更昔洛韦和膦甲酸钠，竞争性抑制病毒DNA多聚酶，阻止病毒复制，

40、但无法杀灭病毒，故有效率80，停药后4周左右，复发率2030个别多次复发，再用药66.7有效。,丙氧鸟苷（ganciclovir,cytovene）用法和剂量：每次5mg/Kg，每12小时静脉滴注一次，连续14d。丙氧鸟苷全部经肾排出，肾功能异常时需要调整剂量。治愈率7085。观察治疗效果和方法有：（1）临床表现和胸部X线征消失；（2）CMV IgM滴定度下降；（3）血、尿、痰、咽拭子CMV培养转阴；（4）可作深部组织活检或培养。,据肾功能调整丙氧鸟苷剂量血肌酐 肌酐清除率 剂量 间隔时间 (mol/L) (mL/min) (mg/kg) (小时)123 80 5 12 145220 5079

41、 2.5 12 230400 2549 2.5 24400 25 1.25 24,或,膦甲酸钠（foscarnet） 用法与剂量 诱导治疗剂量180mg/kgd 分3次VD、维持治疗90120mg，80mg/kgd 分2次 每次不少于2小时 2.4gVD 2/日肾功能损害应减量，严重者禁用鉴于其安全性和疗效可靠，价格尚能接受，因此，目前临床应用逐渐广泛。,肺部真菌感染 可发生在术后任何时期，但多见于移植后3个月内 致病真菌：念珠菌、曲菌为主，其次为新型隐球菌、毛霉菌。 诊断困难原因：（1）真菌广泛分布于自然界中，孢子随尘土飞扬，呼吸道常有真菌寄生，找到的真菌不一定就是致病菌；（2）基础病的存在

42、，真菌多为继发感染，可被原发病的症状及体征所掩盖而不易被发现；（3）可同时或先后夹杂感染，如细菌、病毒、原虫等，使临床表现复杂，易造成误诊或漏诊；（4）肺部真菌病的X线及临床表现多无特异性，易与肺炎、肺TB，寄生虫病和病毒等混淆。,支气管肺念珠菌病 致病菌为白色念珠菌，导致支气管及肺炎型，比较常见。 诊断：（1）临床表现：畏寒、高热、咳嗽、有粘液痰或血痰。（2）胸片示两肺中下部有广泛的支气管周围浸润，呈小片状，也可为大片状致密炎症阴影。（3）组织活检见有念珠菌丝侵入及炎症细胞浸润。,治疗原则：临床一旦明确诊断，采用大扶康200mg VD 2/日、2.5碳酸氢钠液漱口，还可选用两性霉素B和5Fc

43、（氟胞嘧啶），对于深部较严重的器官感染或高度怀疑霉菌性败血症者，应考虑及时切除移植肾，同时停用免疫抑制剂及皮质激素，这对控制霉菌感染是极为重要的。,曲霉菌肺部感染 致病菌为烟曲菌常见，少见者黄曲菌。 在人体组织、渗出液和痰中，曲霉菌呈菌丝状，呈二分技状出现，在琼脂上培养（3740）可产生灰绿色菌落，痰培养一般无临床意义。 诊断：临床表现 高热（有时可正常）、咳嗽、咯血，有曲菌的棕色痰或脓性痰、体 征 肺部听诊阴性胸 片 多样化，为斑点状、纤维条索状的、结节状的或云絮状的阴影。主要依靠纤支镜检查吸取深部分泌物，支气管毛 刷液涂片找菌丝。,治 疗一般采用二性霉素B、5氟胞嘧啶（5Fc）作用机理：它

44、能破坏曲霉菌细胞膜的屏障作用，改变其细胞膜的通透性，使抗菌药物易于渗透。剂量：二性霉素B脂质体，0.6mg/kgd用法：二性霉素B脂质体 25mg加入5GS 500mlVD 地塞米松10mg iv（首次）二性霉素B脂质体 50mg加入5GS 500mlVD 地塞米松10mg iv（维持治疗）,肺孢子虫感染间质性浆细胞性肺炎是卡氏肺孢子虫引起的急性肺炎，卡氏肺囊虫为原虫，其主要有两种形态：一为包囊，另一为滋养体。 临床表现两种类型I型 起病重，伴干咳、呼吸困难和高热、病程进展迅速。型 低热、干咳、心动过速、呼吸加快、病程长，后期出现呼吸困难和中枢性紫绀 体征特点：呼吸症状加重，但肺部却很少发现体

45、征。,诊断：确诊本病依赖于检出病原体。痰、支气管吸出物涂片找肺孢子虫的阳性率很低，纤支镜刷洗液阳性率稍高。活检阳性率最高可达95，但并发症较多。,治 疗若疑本病而痰检阴性，又因病情重而不能施行肺组织活检。应尽快进行诊断性治疗，因其早期治疗痊愈率高，且复发少。 治疗方法：(1)复方磺胺甲恶唑：(TMP20mg/kgd，SMZ 100mg/kgd)分4次口服、疗程2周。(2)戊烷眯（pentamicline）4mg/kg，肌肉注射每日1次，疗程2周。,病 例 讨 论 小 结,第二军医大学长征医院 朱有华,病 例 小 结 一、病史特点发病时间：术后4个月临床症状1、间歇性发热，以上午为主 T39.5；2、无明显咳嗽及咳痰；3、呼吸困难逐渐加重体征两肺无湿性罗音,二、辅助检查胸片特征部位：先以双肺下叶为主；表现：散在片状阴影，逐步发展双肺浓密的云雾状阴影。低氧血症 一般吸氧不能纠正 Po2 8.25kPa。血浆蛋白显著下降 27g/L；肾功能、肌酐上升。细菌培养 阴性 血清CMV IgG（阳性）、IgM（阴性）。抗原血症 阳性（12月2号）,纤维支气管镜检查： 气管内无分泌物 （99.11.9） 冲洗液培养阴性彩超： RI 0.75 0.71 0.61 T亚群： CD4/CD8 0.73,