1、北川羌族自治县中医院中医优势病诊疗方案腰椎间盘突出症（腰痛病）腰痛病是因肝肾亏虚、不能濡养筋骨而致筋骨退变，兼有感受寒湿等外邪侵袭，并有扭闪挫伤或慢性劳损等外因，从而导致经络痹阻，出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病。相当于西医的腰椎间盘突出症，其主要机理为腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，使纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）与后方或椎管内，导致相邻的组织如脊神经根、血管、脊髓或马尾神经等遭受刺激或压迫，从而产生一系列临床症状。一、诊断(一)诊断标准参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准(中医病症诊断疗效标准)1有腰部外伤、慢
2、性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2常发生于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。4脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。6X 线摄片、CT 及 MRI 检查：脊柱侧弯，腰部生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，或相邻椎体边缘有骨赘增生。CT、MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。(二)中医辨证分型三期分别为发作期、缓解期、恢复期。1发作期：有明显外伤史，腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛
3、。2缓解期：腰腿疼痛缓解，活动受限好转，但仍有疼痛，不耐劳。3恢复期：腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力。四型分别为：血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚。(1)血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。(2)寒湿证：腰腿冷痛重着，或麻木，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓。(3)湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。(4)肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，或麻木，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿
4、发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。二、中医治疗方案（一）内服汤药1血瘀证治法：活血化瘀，通络止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤（王清任医林改错 ）加 减 。常用药物：秦艽 15g，川芎 15g，桃仁 15g，红花 10g，乳香 10g，没药10g，五灵脂 15g，香附 15g，牛膝 15g，地龙 12g，羌活 3 克，甘草 6 克等。2寒湿证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：甘 姜 苓 术 汤 (张 仲 景 金 匮 要 略 )加 味 。常用药物：干 姜 12 克 ， 炙 甘 草 9 克 ， 白 术 15
5、 克 ， 茯 苓 20 克 ， 杜 仲 、独 活 各 12 克 ， 狗 脊 20 克 ， 牛 膝 15 克 等。3湿热证治法：清利湿热，舒 筋 通 络 。代表方剂：四 妙 散 (张 秉 成 成 方 便 读 )加 减 。常用药物：苍 术 、 黄 柏 各 12 克 ， 薏 苡 仁 30 克 ， 忍 冬 藤 、 萆 薢 各 20 克 ，木 瓜 、 防 己 、 海 桐 皮 、 牛 膝 各 15 克 ， 甘 草 6 克 等。4肝肾亏虚治法：滋补肝肾，强筋健骨。代表方剂：偏阳虚者，右归丸( 张 介 宾 景 岳 全 书 )加减。常用药物：熟地黄 24g，山药 12g，山茱萸 9g，枸杞子 9g，菟丝子 12
6、g，鹿角胶 12g，杜仲 12g，肉桂 6g，当归 9g，制附子 6g，延胡索 15g 等。偏阴虚者，左 归 丸 (张 介 宾 景 岳 全 书 )加 减 。常用药物：熟地 24g，山药 12g，枸杞 12g，山茱萸 12g，川牛膝 9g，鹿角胶 12g，龟板胶 12g，菟丝子 12g，延胡索 15g 等。（二）推拿手法治疗1.采用“三步脊柱调衡”手法。包括有松腰法、扳腰法、调理法三大法。松腰法有掌根揉按、叠指弹拨、肘点腰骶、肢滚腰臀四式。扳腰法用斜搬法。患者侧卧床上，使位于上面的下肢屈髋屈膝 90，位于下面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，两手用力，方向相反，力量相等，推拉搬(
7、注意交叉点在患椎上)，当遇到阻力时，突然加大推拉力，常听到“咯”的一声。然后患者改另一侧卧，按上述操作方法进行，手法告毕。调理法适用于治疗性手法后的调理。手法时用拇指或手掌小鱼际混合施用上述各法，或揉按或滚推，或捏或拉，以调理气血，舒顺肌筋。2.推拿手法治疗的禁忌症中央型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，需经手术治疗的患者；骨质增生明显，合并严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎弓峡部裂者；年纪过大，体质较弱，以及孕妇等；严重的骨质疏松症、骨关节结核、骨髓炎等患者；患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（三）针灸治疗1芒针疗法主穴：腰俞、夹脊
8、穴、环跳或秩边、阳陵泉、肾俞刺法：横刺腰俞，针尖透向命门穴。若病变部位在 L34、L45 则肾俞先直刺 0.3 寸，再横刺透向关元俞，再直刺环跳穴 35 寸，使针感放射至足外侧；病变部位在 L5S1，则取秩边直刺 35 寸，使针感放射至大趾。选取突出平面的夹脊穴及下一节段相对应的夹脊穴，直刺 1-1.5 寸，使其针感传导。阳陵泉直刺，平补平泻。每日一次，留针 30 分钟，并加以电针刺激，刺激强度以患者能耐受为度。血瘀证于压痛处刺络拔罐，针刺配以膈俞穴，用泻法。 寒湿证于腰部病变部位加盒灸，或肾俞、命门、腰俞、阳陵泉、足三里等穴行温针灸。湿热证加选阴陵泉、三阴交、足三里等穴位，针刺用泻法。肝肾亏
9、虚偏肾阳虚手足不温畏寒者加灸命门、关元穴；偏肾阴虚咽干失眠加太溪、三阴交等，针刺用补法。2.水针治疗根据临床的中医辨证选择不同药物如：生脉散、红花注射液、丹参注射液等。 方法：根据病情的临床特点可选择劳损点、硬结点、小关节及棘间作为注射点，每 2 日一次，1 0 次为一疗程。3.火罐疗法督脉及背部两侧膀胱经坐罐 5 分钟。(四)牵引治疗法1床边骨盆布带牵引牵引重量一般为 3040kg，可根据患者耐受调节，每次约 30 分钟，牵引完毕后卧床休息半小时，每天一次，10 天一疗程。适用于腰椎间盘突出症早期，神经根症状明显，疼痛剧烈，不能耐受大重量牵引患者，或体质较弱，年纪较大的患者。2电脑四维牵引(
10、1)体位：病人俯卧于牵引床上，暴露腰部，将胸和臀部分别固定在牵引床的胸腰板和臀腿板上，患腰椎间隙与两固定板间隙相对应。(2)根据患者体重调整牵引重量，牵引重量（kg）体重-10体重。牵引时间 2030 分钟。(3)结束治疗。束腰围制动车床送回病房俯卧 6 小时，然后绝对卧床休息 3天。根据病情需要可隔 35 天行第 2 或第 3 次治疗。(五)中药熏蒸疗法局部使用中药熏蒸疗法可以起到活血祛瘀、疏通经络，又有热疗作用，从而可促进局部血液循环改善和组织水肿充血消退。熏蒸方：秦艽 30 g，苍术 30 g，威灵仙 30 g，伸筋草 30 g，透骨草 30 g，益母草 30 g，海桐皮 30 g，鸡血
11、藤 30 g，木瓜 30 g，木香 30 g，川芎 30 g，赤芍 30 g，红花 10 g，甘草 10 g。将药物置入熏蒸治疗机药液缸内，加清水 3000mL 浸泡 1 h，接通电源煮药，煮沸后调节“温度调节”旋钮，使局部治疗温度保持在 3842左右，打开送风开关。让病人躺在治疗床上，暴露欲治部位，调整对准药缸位置，盖好单子，开始治疗。每次 3040 分钟，1 天 1 次，10 天为 1 疗程。并根据病人的耐受情况、体质强弱调整治疗时间和局部温度。(六)其他疗法1练功疗法(1)按摩腰眼：取坐位或立位均可，双手掌对搓发热后，用力向下推摩到骶尾部，然后再向上推回到背部，可重复多次，发热有效。(2
12、)左右旋腰：取站立位，两脚开立比肩稍宽，膝关节稍屈，两手叉腰，拇指在前，腰部自左一前一右一后作回旋动作，然后再改为右一前一左一后作回旋动作，重复多次。(3)五点式、三点式：取仰卧位，把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及双足跟三个点作为支撑点，继续进行功能锻炼。锻炼应循序渐进、逐渐增加、避免疲劳和损伤。(4)飞燕式：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作，两腿同时做过伸动作，两腿不动、上身躯体向后背伸，上身与两腿同时背伸，还原，每个动作重复 1020 次。3物理治疗：电脑中频治疗、蜡疗、微波等。4自然疗法：水疗、阳光浴等。三、疗效评估标准疗效
13、评估标准：采用腰椎 JOA (日本骨科协会)评分1主观症状(9 分)(1)下腰背痛无任何疼痛 3偶尔轻微疼痛 2频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1频发或持续的严重疼痛 0(2)腿痛兼或麻刺痛无任何疼痛 3偶尔的轻微疼痛 2频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1频发或持续的严重疼痛 0 (3)步态正常 3即使感肌肉无力，也可步行超过 500 米 2步行小于 500 米，即出现腿痛，刺痛，无力 1步行小于 100 米，即出现腿痛，刺痛，无力 02临床体征(6 分)(1)直腿抬高试验(包括加强实验)正常 230 度70 度 1小于 30 度 0(2)感觉障碍无 2轻度障碍 1明显障碍 0(3)运动障碍正常(
14、肌力 5 级) 2轻度无力(肌力 4 级) 1明显无力(肌力 0-3 级) 03日常活动受限度(ADL)(14 分)正常 轻度受限 明显受限平卧翻身 2 1 0站立 2 1 0洗漱 2 1 0前屈 2 1 0坐位(大约 1 小时) 2 1 0举重物 2 1 0行走 2 1 04膀胱功能(60 分)正常 6轻度受限 3明显受限(尿失留，尿失禁) 0总计：JOA 总评分最高为 29 分，最低 0 分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分一治疗前评分；改善率=(治疗后评分一治疗前评分)(29-治疗前评分)100。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为 100%为治愈，大于 60%为显效，2560%为有效，小于 25%为无效。（2011 年 05 月 25 日制定）
