特种设备作业人员体检表姓名 性别 出生日期 身份证号 家庭住址 联系电话 作业种类 作业项目 工作单位 邮政编码 照片粘贴并盖体检单位公章既往病史高血压 心脏病 癫痫 精神病 突发性晕厥 美尼尔氏症 癔 病 震颤麻痹 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病 吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚末戒除其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况 以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在内划“”身高（cm） 心律 血压 裸视 左耳 左眼矫正听力右耳 裸视视力右眼矫正辨色力 左上肢躯干 上肢右上肢左下肢颈部 下肢右下肢体检结论 负责医师签字： 体检单位公章年 月 日
