1、国际疾病分类 ICD-10 北京 临床版简介 (ICD-10： 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 ) 一、 ICD-10 北京临床版研发目的 ICD-10 北京临床版 的 研发 ,主要为达到以下两个目的： 1、规范北京地区医院疾病分类编码工作，提高编码水平，使 编码 数据质量满足卫生统计要求 。 2、 匹配北京 DRGs 分组模型， 确保疾病分类编码 数据质量 符合北京 DRGs 分组 工作 要求 。 二、 国内 国际疾病分类 工作的相关要点 国际疾病分类工作 在国内的 正式开展 ， 始于 ICD-9的应用 。 1990年 3月 20日卫生部卫医司字（ 90）第 15号，关于医院
2、使用统一的病案首页的通知， 正式提出 要求使用 ICD-9。 1993年 5月 14日国家技术监督局批准 “ 疾病分类与代码 ” GB/T 14396-1993等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)国际疾病分类第九次修订版 。1993年 国家标准局颁布 该标准 并于 1994年 1月 1日 起 推荐 实施 。 2001年 ,中华人民共和国卫生部 ,卫医发 【 2001】 286号 ,关于修订下发住院病案首页的通知 ,明确要求 ,住院病案首页填写要采用 ICD-10和 ICD-9-CM3。 同年，国家标准局将 GB/T 14396-93修订 为 “ 疾病分类与代码 ” GB/T 14396
3、-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版。 国内正式的 ICD-10分类工具主要包括： 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 、 国际疾病分类（ ICD-10）应用指导手册 和 GB/T14396-2001 国家推荐标准文档。 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 中译本是北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于 1996年 5月，根据 世界卫生组织 1992年 出版的国际疾病分类第十次修订 本，翻译完成的三卷书。 2005年世界卫生组织在日内瓦正式出版 国际疾病分类第十次修订本 (ICD-10) 第二版 ，北
4、京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心董景五于 2008年 6月编译出版了对应的第二版中译本。 国际疾病分类（ ICD-10）应用指导手册 是卫生部统计信息中心委托北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于 2001年 7月编辑完成的一套工具书。收集了北京、广东、四川、黑龙江省及军队系统的几家有较大影响医院的数据库（其中每一数据库的用户都有数百家医院），经过整理、核对、筛选完成，汇集了大约 10000条 疾病条目。 GB/T14396-2001 国家推荐标准文档是国家技术监督局 1993年 5月 14日批准，国家标准局 1993年颁布， 1994年 1月 1日实施的国家推荐标准 GB/T 14
5、396-93 的 2001年修订版 , 等效采用世界卫生组织 WHO-（ ICD-10），共收录 一万多 条 类目、亚目说明。 标准的主体内容包括：三位代码类目表，疾病分类四位代码表和肿瘤形态学分类代码表三部分。 三、 ICD-10 的本地化 需求 国际疾病分类系统的建立目的是 “ 允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析 、解释和比较。 ”“ ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。 ICD在用于财务方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制 。” 引自 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 第二卷 第 2页 。 WHO ICD主要为宏观
6、的流行病学、疾病统计、死因统计和国际交流比较服务 , 其分类不需要太细，编码数量不需要太多 。 超出上述 应用 范围 , 例如应用于医学临床、 DRGS等 , 则需要更能反映学科问题的细化分类，直接采用 WHO ICD难于满足这些 工作需要。因此，许多国家在 WHO ICD基础上 ,根据 国情和 实际 工作 需要 修改 制定 了 细化的分类标准，适当进行增补、删除和扩展 ,并将之定为临床修订版或国家版本 。 例如美国采用 ICD-9CM (即将采用 ICD-10CM)，加拿大采用 ICD-10CA，澳大利亚采用 ICD-10AM等。 应用 DRGs，要求 ICD 编码更加细化 ， 以准确反映和
7、区分患者病情。从 DRGs的分组模型可以清楚看出这种需求。 据此 ，也需要开发 能够 满足要求 的 特殊 ICD版本。 四、 ICD-10 北京临床版的研发 基于上述原因， 提出开发 ICD-10 北京临床版 。 2005 年 8 月 ,以北京大学附属医院和教学医院为主的 12 家医院 加入北京 DRGS 课题组， 同时 启动了国际疾病分类 (ICD-10)北京临床版的研发工作， 后全 北京 市多家医院参与， 于 2006 年底开发完成可以实用的 ICD-10 北京临床 版。 北京临床版在研发初期主要参考了 WHO ICD-10（ 2005） ， 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版中
8、译本， 疾病分类与代码 (GB/T14396-2001), 国际疾病分类（ ICD-10）应用指导手册 ,澳大利亚 ICD-10AM,部分 医院的疾病分类字典库 以及北京市卫生局信息中心积累多年的出院患者调查表中的诊断和编码资料 。后期还 参考 了 ICD-10CM 和卫生部统编教材第六版 ， 进行了 必要的 修改。 2007 年上半年，在 北京 市卫生局信息中心的领导下，对全市三级医院的编码和病案管理人员进行了系统培训和应用推广，下半年全市三级医院正式使用临床版。 2007 年下半年，对全市二级医院进行了广泛培训，自 2008 年 1 月开始，实现了全市二级以上医院统一使用临床版。 ICD-
9、10 临床版 由 临床版字典库 、 应用 手册和索引 三部分组成 。 字典库 的 第一版完成于 2006 年 12 月 28 日 ， 后经 8 次升级， 目前为 4.1 版，最后一次升级时间是 2011 年 6 月 30 日 。 应用 手册第一版完成于 2006 年 12 月，后修订了 4次，目前是第五版 ， 三册一套 ，完成于 2009 年 12 月 31 日。应用手册与原版章节编排基本相同，但肿瘤形态学没有单设章节 ， 而是与第二章排在一起 ，便于使用。应用手册的核心技术 特点 是在每个亚目下设置了准 用标准诊断名称与 编码 列表，用于规范 诊断 名称和编码 的使用 。 索引由上下两卷组成
10、，上卷是基于编码顺序的反向确认索引，下卷是主导词 、 限定词索引，下卷与 WHO ICD 索引卷相似，但可以直接找到标准诊断 名称 和细目编码。 五、 ICD-10 北京临床版维护机制和体系建设 ICD-10 北京 临床版 的应用 除了 开发 上述三 个工具外，还 建立了 一个维护体系，包括：一个专家组，一个值班员，一个邮箱和一个平台。北京临床版专家组成立于 2007 年， 主要 由来自 30 多个医院的资深编码员组成。在卫生局信息中心，由各医院轮流派遣一位工作人员作为 值班员，通过固定电话辅助解决编码问题。专家组开设了一个专用邮箱，收集医院编码工作中发现的问题和编码修改建议。借助全市联网的统
11、计信息平台，专家组及时发布编码问题解决情况和编码标准更新情况，及时有效地支持医院编码工作。 ICD-10 北京临床版维护机制： 1、编码工作的常设支持流程：医院编码员通过邮箱提问或在 值班员辅助下完成提问；专家组定期开会讨论指导编码工作、寻求疑难编码解决方案或根据需要对字典库做出维护和升级；通过统计信息平台回答问题和发布标准。 2、定期研讨：通过定期召开研讨会，交流经验，面对面集中讨论问题，寻求解决方案，通过研讨会在必要时完成相关的培训。 3、定期检查：通过到 全市各 医院 现场 督导检查 ， 发现编码问题 ，解决问题并现场提出指导意见。 4、持续改进：根据实际编码需求及 DRGS 分组器需要
12、以及统计工作需要，及时更新编码手册和编码字典库，不断发展 和 完善编码标准。 六 、 ICD-10 北京临床版主要特点 ICD-10 北京临床版 的主要特点概括如下： 1、细目扩展 WHO ICD-10 分类到亚目 的编码 为 4 位（不算小数点），理论编码空间是26000，实际使用编码 1 万多；北京临床版将编码的码长 最长 扩展到了 8 位 （变长） ，理论空间扩大 1000 倍以上。 临床版的 细目扩展满足了临床诊断的差异需求和 DRGS 分组的拆分需求， 如果直接采用 WHO ICD， 这两个需求 无法满足 。 2、通过分类归属编码的枚举表 ， 约束并规范编码 和 诊断名称，控制编码质
13、量。 临床版通过列举每个标准类目或亚目下的准用标准诊断名称和编码， 强制 要求编码人员用而且只用 临床版规范的标准诊断名称和标准编码，禁止自造诊断名称和编码 ， 使编 码人员在编码时必须明确标准编码和诊断名称的含义并做出正确选择，当编码员难于 做出选择时， 必须 通过编码维护机制 得到编码帮助或 通过固定流程 机制 增加 新诊断 名称和编码 。这种设计使编码工作的规范性和数据质量得到极大提高，同时 保障编码结果的稳定性。 3、严格向国际标准兼容 与其它国家的临床版不同，北京临床版没有对类目和亚目进行任何扩充，而是严格进行细目扩充， 这种设计 确保临床版的编码在截取前四位码时能够符合WHO IC
14、D-10 的要求并保持同层编码 意义不变，这样既保证可以进行 高质量 细粒度地编码又保持了标准编码的数据交换与共享能力，不 对 其它已开展的统计工作造成影响 。 此外， ICD-10 北京临床版 中的 肿瘤形态学编码采用国际疾病分类肿瘤学专辑（ ICD-O）第三版，而不是第二版。 形态学编码也进行扩充，增加 2 位，总长扩到 7 位，动态编码含义和形式保持不变。 七、 ICD-10 临床版编码原则 ICD-10临床版 的主要 编码原则 概括如下： 1、 只允许使用标准字典库名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加者需要通过 编码 维护机 制 。 2、 肿瘤诊断和编码采用临床诊断与病理诊断分
15、别书写和编码 方式 ，通过双条目实现信息完整；与之配套， 标准的 肿瘤临床诊断名称避免使用病理诊断术语 。 3、 肿瘤诊断编码原则：肿瘤确诊和 /或手术次 住院 ，主要诊断 应选 肿瘤诊断和编码；非手术次 住院 ，例如 因 化疗等 住院，在主要诊断选 化疗诊断 并 编码 的同时， 在其它诊断中编写 原 肿瘤诊断 。 4、 主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合 ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码 。 5、 特殊的“ 术后 ” 编码原则：表示某部位实施了手术的诊断和编码 应 从 Z98.8的诊断名 称和编码表中选取，同时应将原疾病的诊断和编码 填入 其它诊断中 。
16、 6、 对并发于妊娠、分娩和产褥期其他特指的疾病和情况，在编码时需要先编一个概括性编码，然后将具体合并症直接编入其它诊断 。 7、 患者病历首页中的其它诊断只能是对患者本人疾病和健康状态的诊断，如果需要记录非本人的诊断信息，需要另设条目 。 八、编码方法比较 以下简单比较一下两种编码方法： WHO ICD-10 标准编码方法 ： 1、选择主导词 2、查索引卷（三卷）通过限定词找到编码提示 3、核对类目表（一卷）中的类目说明，找到需要的 ICD-10 编码和特定的编码说明 。 对于经验丰富的编码员，很多情况下可以直接进入第 3 步 。 完成上述步骤 得到的是编码（类目或亚目）和一个对应编码的文字
17、说明，不建议后者用作诊断名称 。 ICD-10 临床版编码方法： 1、选择主导词 2、查索引卷（三卷）通过限定词找到编码提示 或查临床版索引下卷，通过限定词找到标准诊断名称和细目编码 3、核对临床版手册类目表中的类目说明，从对应的诊断编码表中找到 标 准诊断名称和细目编码 。 对于经验丰富的编码员，很多情况下可以直 接进入第 3步，也可以直接从编码字典库中直接选取标准诊断的名称和细目编码 。 完成上述步骤 得到的是细目编码和一个标准诊断名称 。采用临床版后 可以建立基于 临床版 字典库的辅助编码程序 ，进一步方便编码和录入工作。 九、 具体 章节编码特点 举例 介绍 例一： 临床版第一章的某些
18、设计 临床版 第一章“ 某些传染病和寄生虫病 ”中 有 5 处细化，扩充到第五位细目 ,以 其中一组细化方法 为例， 举例 如下： A41.5 其他革兰氏阴性病原体性败血症 A41.50 未特指的革兰氏阴性菌性败血症 A41.51 大肠埃希氏菌败血症 A41.52 假单胞菌属败血症 A41.58 由于其他革兰氏阴性病原体引起的败血症 第一章 有 结合专科医院的特色：如病毒性肝炎的诊断名称较为复杂，临床医师诊断时根据病毒性肝炎防治方案（ 2000 年西安）确诊肝炎病例命名原则，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后，例如：病毒性肝炎 乙型 慢性 中度。同时还兼顾非专科医院的诊断
19、习惯， 例如： 慢性乙型病毒性肝炎 。 编码 诊断名称 采用 诊断名称 B18.101 慢性重型乙型病毒肝炎 病毒性肝炎乙型慢性重型 B18.103 慢性中度乙型病毒性肝 炎 病毒性肝炎乙型慢性中度 B18.104 慢性轻度乙型病毒性肝炎 病毒性肝炎乙型慢性轻度 B18.105 慢性重度乙型病毒性肝炎 病毒性肝炎乙型慢性重度 B18.106 慢性乙型病毒肝炎 慢性乙型病毒性肝炎 传染病章节首先强调的是疾病的病因， 但 在传染病的诊断中 常常包括 临床分型， 有些 疾病的 临床分型 与 疾病的 预后及医疗费有 着 密切 的 关系， 但 ICD-10 WHO 版 中没有给予分类 ，临床版中给予增加
20、 。 例如： 编码 诊断名称 A38xx10 猩红热轻型 A38xx11 猩红热中毒型 A38xx12 猩红 热脓毒型 A38xx13 猩红热外科型 A38xx14 猩红热产科型 A39.006+G01* 流行性脑脊髓膜炎轻型 A39.007+G01* 流行性脑脊髓膜炎普通型 A39.008+G01* 流行性脑脊髓膜炎暴发型 例二：临床版第二章的某些设计 临床版 第二章 “ 肿瘤 ” 与 WHO ICD-10 的差别 包括 ： 1、 临床版中有 5 处在亚目上作出细化， 扩充 到 第五位数细目 ，具体如下： （ 1） 颅骨和面骨恶性肿瘤：（ C41.0）： 规定细目： 1： 颅面骨； 2： 颌
21、面骨 （ 2） 其他特指部位的继发性恶性肿瘤（ C79.8）： 规定细目： 1： 乳腺继发； 2： 生殖器官继发； 8： 其他特指部位的继发 （ 3） 恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等（ C88C95）： 规定细目： 0： 未提及缓解的； 1： 有缓解的 （ 4） 颅骨和面骨良性肿瘤（ D16.4）： 规定细目： 1： 头面骨良性肿瘤； 2： 上颌骨良性肿瘤 （ 5） 血管瘤，任何部位（ D18.0）： 规定细目： 0： 未特指部位； 1： 皮肤和皮下组织； 2： 颅内组织；3： 肝胆管和胰腺组织，肝； 4： 消化系统组织，脾； 5： 耳、鼻、口和咽喉组织； 8： 其他部位 2、 第二章
22、 结合使用的形态学编码引用国际疾病分类肿瘤学专辑（ ICD-O）的第三版。 ICD-O3 有少部分形态学编码被重新分类，动态发生变化， 为与 WHO ICD-10保持一致， 临床版第二 章 D45D47 类目继续使用，但所引用的形态学编码动态由 /1 更改为 /3。 例三：临床版第四章的某些设计 临床版第 4 章 “ 内分泌、营养和代谢疾病 ” 中对 其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患（ E15-E16）中的糖耐量受损 E16.8x 进行了细化 ,具体见下表 ： E16.8x0 糖耐量受损 ,伴随周围血管病 E16.8x01 糖耐量受损 ,伴随周围血管病，未提及坏疽 糖耐量受损伴有周围血管病 E
23、16.8x011 E16.8x02 糖耐量受损 ,伴有周围血管病和坏疽 糖耐量受损伴随周围血管病及坏疽 E16.8x021 E16.8x1 糖耐量受损 ,伴随胰岛素抵抗 糖耐量受损伴肥胖型高血压 E16.8x101 糖耐量受损伴高血压 E16.8x102 糖耐量受损伴内脏脂肪沉积增加 E16.8x103 糖耐量受损伴胰岛素抵抗 E16.8x104 糖耐量受损伴黑棘皮症或血脂障碍或高胰岛素血症或肥胖症 E16.8x105 E16.8x8 糖耐量受损 ,伴有未特指的并发症 E16.8x9 糖耐量受损 ,未提及并发症 糖耐量受损 E16.8x901 例四：临床版第十二章的某些设计 临床版第十二章 “
24、 皮肤和皮下组织疾病 ” 在 L03.1 肢体其他部位的蜂窝织炎 扩充第五位细目 ,分为上肢蜂窝织炎 L03.10 和下肢蜂窝织炎 L03.11。根据具体部位，增设了实际诊断名称， 如下 表 ： L03.1 肢体其他部位的蜂窝织炎 L03.10 上肢蜂窝织炎 臂蜂窝织炎 L03.1001 手蜂窝织炎 L03.1002 腕蜂窝织炎 L03.1003 肩蜂窝织炎 L03.1004 L03.11 下肢蜂窝织炎 腿蜂窝织炎 L03.111 足蜂窝织炎 L03.112 踝蜂窝织炎 L03.113 胫蜂窝织炎 L03.114 臀蜂窝织炎 L03.115 髋蜂窝织炎 L03.117 例五：临床版第十九章的某
25、些设计 临床版第十九章 “ 损伤、中毒和外因的某些其他后果 ” 部分类目没有使用WHO ICD-10 中选择性使用的第五位数表示伤口的闭合性或开放性，而是采用部分附加编码 S-.8-开放性伤口附加说明损伤的性质。 需要使用附加编码说明开放性损伤的类 目见下表 ： 类目 附加编码 S02 颅骨和面骨骨折 S01.81 头部的开放性伤口伴骨折 S03 头部的关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S01.82 头部的开放性伤口伴脱位 S06 颅内损伤 S01.83 头部的开放性伤口伴颅内损伤 S12 颈部骨折 S11.81 开放性伤口 (颈部任何部位 ) 伴骨折 S13 颈部水平的关节和韧带脱位 , 扭伤和劳
26、损 S11.82 开放性创伤 (颈部任何部位 ) 伴脱位 S22 肋骨 , 胸骨和胸部脊柱骨折 S21.81 (胸部 )开放性伤口伴骨折 S23 胸部的关节和 韧带脱位 , 扭伤和劳损 S21.82 (胸部 )开放性伤口伴脱位 S26S27 心脏损伤 /其他和未特指的胸内器官损伤 S21.83 (胸部 )开放性伤口伴胸内损伤 S32 腰部脊柱和骨盆骨折 S31.81 下背和骨盆任何一部分开放性外伤合并骨折 S33 腰部脊柱和骨盆的关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S31.82 下背和骨盆任何一部分开放性外伤合并脱位 S36S37 腹内器官损伤 /盆腔器官损伤 S31.83 腹内任何部位开放性外伤合并
27、腹内器官的损伤 S42 肩和上臂骨折 S41.81 开放性伤口伴骨折 (肩及上臂任何部位 ) S43 肩胛带的关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S41.82 开放性伤口伴脱位 (肩及上臂任何部位的 ) S52 前臂骨折 S51.81 前臂任何部位的开放性伤口伴骨折 S53 肘关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S51.82 前臂任何部位的开放性伤口伴脱位 S62 腕和手水平的骨折 S61.81 手和腕的任何部位的开放性伤口伴骨折 S63 腕和手水平的关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S61.82 手和腕的任何部位的开放性伤口伴脱位 S72 股骨骨折 S71.81 髋和股的任何部位开放性伤口 伴骨折 S73 髋的关
28、节和韧带脱位、扭伤和劳损 S71.82 髋和股的任何部位开放性伤口伴脱位 S82 小腿骨折 S81.81 小腿任何部位开放性伤口伴骨折 S83 膝的关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S81.82 小腿任何部位开放性伤口伴脱位 S92 足骨折，除外踝 S91.81 踝和足的任何部位开放性伤口伴骨折 S93 踝和足水平的关节和韧带脱位、扭伤和劳损 S91.82 踝和足的任何部位开放性伤口伴脱位 在 T02、 T08、 T10、 T12 和 T14.2 仍沿用了 ICD-10 中的第五位数细目，表明伤口 的闭合性或开放性。 例六：临床版第二十一章的某些设计 临床版第二十一章“ 影响健康状态和与保健机构接触
29、的因素”中根据需要进行了某些特殊设计， 例如： 在 Z03.8 其他可疑疾病和情况的观察下，扩充细目Z03.8x7 观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病 ，具体见下表 ： Z03.8x7 观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病 注：这一分类适用于新生儿，在新生儿期（生命的最初 28 天），因在母体或产程的暴露导致的异常状况，但没有症状或体征 Z03.8x701 对新生儿疾病的观察。 Z03.8x711 对新 生儿感染情况的观察 Z03.8x721 对新生儿神经病学的观察 Z03.8x731 对新生儿呼吸情况的观察 又如： 在 Z98.8 亚目下 ， 手术后状态 按系统 制定 细目 结构化进行扩充，主要结构细目如下： Z98.80 呼吸系统特指的手术后状态 Z98.81 消化系统特指的手术后状态 Z98.82 泌尿生殖系统特指的手术后状态 Z98.83 女性生殖系统特指的手术后状态 Z98.84 心血管循环系统特指的手术后状态 Z98.85 内分泌、神经系统特指的手术后状态 Z98.86 耳和眼特指的手术后状态 Z98.89 其他特指的手术后状态
