1、门、急诊首诊负责制首诊负责制：系指门、急诊病人通过分、预检查，首次接诊的有关医师及有关科室对病人的检查、抢救、诊疗、处理等应全面负责的制度。一、门诊首诊负责制度1、凡门诊患者就诊前，一般均先经预检分诊台后预检后进行分科挂号，遇重危抢救患者，预检护士先通知有关科室医师进行抢救，再办理挂号手续。2、患者一般挂号，明确应诊科别后，首诊医师应接诊负责对患者问清病史、详细体检，必要的化验及辅助检查，做出处理，绝对不允许任何推委或变相推委现象，即使预检、挂号有误（包括门、急诊挂错号等） 。亦应在作了必要的检查、处理及记录后，再请它科会诊作进一步处理。3、门诊医师遇到需要急诊抢救的重危患者，应就地抢救治疗；
2、如设备、条件有限，抢救困难的，应亲自护送患者到急诊，并会同急诊医师一起进行抢救，待病情稳定后再把患者交给急诊医师。4、经治医师遇重危、疑难患者处理困难时，应及时向上级医师请教汇报或请其他科会诊，以免延误病情。5、凡涉及二科及二科以上的患者，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科协同处理。各有关科室经治医师都应详细记录处理经过。6、凡门诊患者因病情需要而住院或急诊观察留观、补液的，必须与有关科室的医师取得联系并做好交待，防止互相推委和无人关哭情况。二、急诊首诊负责制1、急诊病人来院诊时，接诊护士应做好认真仔细分、预诊，并及时通知有关科室的医师进行诊治和抢救。接诊护士有权做出首诊科的决定，任何科室或
3、个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。急诊按科进行分诊。急诊病人有急诊科的医师首诊负责制。2、对危重病人或多科“临界病人” ，首诊医师必须进行必要的检查、抢救或处理，并做好记录，同时请有关科室会诊。对不给予处理及推委病人所发生的医疗纠纷问题，要严肃追究有关人员责任。3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊制外，另邀有关科室医师随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主病为依据，由有关棵接诊；若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推委。4、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按本院的危重病人抢救制度执行。5、对专科疾病患者，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并做好记
4、录，同时立即通知有关科室。6、对应收治的病例及经会诊后仍未确定收治专业的病例，急诊首诊医师有权做出决定收入本科有关专业。7、为了保证急诊抢救工作顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上著名有“急”或“抢救”标志的，均应及时、准确地进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成了不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。8、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、认真、准确地进行检查、救治，对需留观的病人应严密观察病情，并做好各项记录。9、急诊工作人员必须坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度。对有章不循、玩忽职守、不负责任或推委病人造成的后
5、果，应追究责任，严肃处理。三、重危患者需要转科、住院或观察，均需有专人护送。四、因病情需要转外院治疗的患者，均需有专人护送。五、患者、家属自动要求转院的，应把情况写清楚由家属签字。办公室2006 年12 月 18日三级医师查房制度住院医师原则上在新患者入院 2 小时内进行查房；主治医师必须在新患者入院 48 小时进行查房；主任医师或副主任医师必须在新患者入院一周内进行查房。一、主任或副主任医师查房1、主任每周查房 1-2 次，重危患者可多次。临床诊断明确，诊治方案确定治疗效果好的，以后维持二级查房。2、主治医师提前三天提出重点病例和需要解决的问题向多科主任汇报，根据轻重缓急做好安排。3、住院医
6、师应事先做好一切准备，尽量备齐各种资料。4、主任查房时，本病区各级医师，护士及护士长及责任护士均应参加。住院医师全面报告病史，当前病情并提出需要解决的问题，主治医师补充，护士报告治疗和护理情况，主任作必要的询问和检查后进行分析，提出意见由住院医师详细记载于病史中。5、教学查房和考核可与主任查房相结合进行。6、出院转院病例：一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时做三级查房病例数） ；危重、疑难病例，在出院、转院前应进行三级查房。7、急诊留观病例当班医师必须在急诊留观患者入院后半小时内进行查房；主治医师（住院总）必须在急诊留观患者入院 24 小时内进行查房；主任医师（副主任医师）必须在急诊
7、留观患者入院一周内进行查房。急诊危重留观病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。8、查房内容：重点解决疑难、重危病例及重点新入院患者的诊断治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，院内外会诊、抽查病例、医嘱、病史及护理质量，介绍有关医学理论及新进展，进行教学、考核，及时纠正医疗缺陷。二、主治医师查房1、主治医师每周查房 12 次，按时带领下级医师查房，指导下级医师开出医嘱，危重患者应及时及多次查房。2、查房时住院医师、实习医生详细记载主治医师查房意见于病史中。3、查房内容：对所管的患者进行系统查房解决诊断和处理问题，尤其对新入院、危重患者和疑难病例进行重点检查和讨论决定手术和手术者、听取医
8、护反映和患者陈诉，检查病历诊断、医嘱、治疗并予调整，决定科内会诊出院转科（院）等问题。三、住院医师查房1、住院医师每天晨间查房和下午查房（下午 4：00 左右）各一次，重危患者随时巡诊。2、住院医师查房时要详细了解患者，听取护士汇报，全面检查，分析资料，开好医嘱。督促执行，做好记录。3、及时了解患者及家属心理状态，并予以指导。2006 年12 月 18日病案讨论制度一、 临床病例（临床病理）讨论1、医院选择适当的在院或已出院或已死亡的病例，举行定期和不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、临床病例（临床病理）讨论会，可以单科举行，也可以几科联合举行，也可以可以几科联合举行。与病理科联合举行，称
9、“临床病理讨论会” 。3、每次举行全院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责经治的科室应将有关材料加以整理，尽可以做出书面摘要，事先给参加讨论的人员，预作发言准备。4、讨论会由主管科室的主任或主治医师以上职称人员主持，负责介绍、解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告） 。讨论会结束前，由主持人做总结。5、临闯病例（临床病理）讨论会的记录，全部或摘要归入病历内。二、出院病例讨论1、出院病例讨论会每月举行 12 次，做出出院病例归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以以科为单位举行，由科主任主持，也可以以病室为单位举行，由中级职称以上医师主持，经管的住院
10、医师和实习医师等参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行四个方面的审查，记录内有无错误或遗漏；是否按规定顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在的问题，取得那些经验教训。4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗过失及医疗事故，均应单独讨论。三、疑难病例讨论制度1、凡遇入院两周仍诊断不明确和治疗无效的及实验室有重大突破的病例，应进行疑难病讨论。2、讨论会由科主任或正副主任医师主持，经治住院医师和之治医师充分准备，有关人员参加，并详细记录一式二份，一分归入病史，一份留于科室。3、疑难病例讨论包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径
11、、措施和方法。四、手术病例讨论制度1、择期病例应行术前讨论。2、重大手术讨论会由主任或正副主任医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师、护理组及有关人员参加，一般手术（大、中、小）由科主任或正副主任医师主持，经治医师、手术医师及有关人员参加并详细记录，一式二份，一份归入病史、一份留于科室。3、术前讨论内容主要包括诊断、诊断依据、手术指征、施行手术名称、术中困难及防范措施、施行手术人员、麻醉方式等。五、死亡病例讨论制度1、凡遇到死亡病例均应在死亡后 72小时内进行讨论。2、讨论会由科主任主持，有关医务人员参加，必要时请院长亲自参加，讨论摘要归入病史。3、讨论主要内容记录从发病到死亡期间疾病的发生、
12、演变进程及诊治的评估，死因分析及吸取的经验教训等，该记录可另行单独保存在科室。 会诊制度一、凡遇疑难病例、住院病人因诊断治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请会诊。二、受邀科室应在规定时间内会诊。急诊会诊随清随到，最迟不超过15 分钟到达；平诊会诊应在 24 小时内完成。三、虽经治医师提出会诊要求，经上级医师同意后请有关科室会诊，并认真填写会诊申请单（简药品病历、检查资料、初步诊断意见、会诊目的、邀请会诊时间、会诊地点等） ，会诊申请单原则由本院相应职称的医师签名。将会诊单及时送交应邀科室，由该科值班护士或值班医师签收登记并负责及时处理。会诊医师到邀请会诊的科室后，邀请科室的医师应陪同，
13、主动介绍病员的有关情况并提供相关检查材料。四、为保证会诊质量及加强责任感，受邀科室在规定时间内安排本科医师会诊；不得安排轮转医师或实习医师承担会诊任务。如会诊中会诊医师遇有自己解决不了的问题，应及时向本科上级医师汇报，并邀请前往会诊，否则会诊医师承担延误诊治的责任。五、点名邀请会诊时，若受邀医师不在，应邀科室的总住院医师或接诊申请的医师后护士应向申请科室说明，并报本科主任安排同级医师进行会诊，不得借故不加处理，拖延时间。六、节假日、夜班期间或病情危急时，住院议事亦可申请会诊，但同时应向本科上级医师报告。七、平诊会诊，受邀医师应在 24 小时内前会诊，填写会诊意见。会诊医师遇到自己解决不了的问题
14、，应及时报请上级医师并邀请前往会诊，绝不允许借故拖延时间 延误病情，应邀科室逾期不予会诊者，申请会诊的科室应向办公室汇报，责任在应邀科室；申请会诊的科室如未汇报办公室，责任在申请会诊的科室；办公室按相关规定给予相应的处理。八、急诊会诊：病情危重者，经治医师可申请紧急会诊，需要在会诊单上著名“急”字。特别紧急者可直接通过电话邀请，接电话者应记录时间并立即上报上级医师主任安排相应医师前往会诊，不得延误。紧急会诊在接到会诊单或电话后必须在 7 分钟内到达会诊地点，因延误会诊造成的后果，由延误者承担。危重急救的病人，应先进行急救处理，同时请示相关科室会诊，以免延误病情。九、门诊会诊：可将请求会诊意见写
15、在门诊病历本上，按门诊的有关规定执行。十、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。十一、社区内大会诊：凡需要几个科室会诊时间的病历，由申请科室的主任提出，报院办公室后，申请科室按规定会诊时间邀请有关医师会诊，并应提前 2天将会诊申请蛋（或病情介绍）发给参加会诊的医师，受邀请应按会诊的目的的要求，作好会诊准备，按时前往。申请科室做好会诊准备工作，会诊工作由申请科室主任主持（特殊情况请办公室或有关院领导参加） ，主治医师报告病历，经治医师做好会诊记录，并认真执行会诊所确定的诊治方案。原则上由副主任医师以上职称人员负责会诊。十二、院外会诊：我社区一时无法诊治的疑难病例，需请院
16、外会诊者，由科主任提出申请，经院办同意，申请科室具体联系并做好会诊前的有关准备工作。会诊由申请科室主任主持（社区业务院长参加） ，主治医师报告病历，经治医师做好会诊记录。2006 年12 月18危重病人抢救制度一、抢救范围：凡疾病处于危重阶段，有生命危险者既属抢救范围。二、抢救分类：1、一般抢救，病区内抢救，由病区主管医师组织，必要时请主管科主任和业务院长参加。2、科级抢救，由科主任组织，全科成立抢救组。3、院级抢救，由患者所在科室主任提出，报院办同时向业务院长报告，组织有关科室共同抢救。三、抢救准备1、病区（包括麻醉科、手术室、产房、药房、供应室、设备等）需常备的抢救器械和药品等，指定专人保
17、管，保持固定的位置，并有明显标记，定期检查及时补充。2、医院对常见抢救病种要订出抢救常规，包括抢救程序，技术措施，所需设备和组织安排。为保证抢救工作及时准确有效，平时要加强抢救培训。四、抢救要求1、参加抢救的人员要按岗定位，遵照各种疾病和抢救常规程序争分夺秒，及时准确的进行工作。根据病情变化，随时组织讨论制定相应的有效措施，中心要成立抢救小组。2、在抢救过程中患者的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及时向家属（单位）所交代的情况均应及时记入病历。3、抢救时如患者家属或单位人员不在医院，主管医师应填写“危重病人通知书”交后勤科，由后勤负责立即通知家属或单位，并报院办。4、抢救的患者为知
18、名人士，重大事故所致伤的病员、外宾、涉外单位人员、本中心职工时，均应及时报中心办主任，业务分管领导要亲临现场。5、每次抢救完毕，要进行小结，并按规定项目（日期、病历号、患者姓名、诊断、抢救类别、结果等）填写抢救登记本，每月统计一次，填入月报表上报。2006 年12 月 18日查对制度一、临床1、医嘱查对制度（1）常规医嘱由主班输入电脑，由本科审核确定传送中心药房。（2）重整医嘱、转抄医嘱须二人核对并签字。（3）临时医嘱记录执行时间并签名，有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（4）抢救病员时，口头医嘱执行者须重诵一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓶，经二人核对方可弃去。（5）护士长每周查对医嘱，监
19、督医嘱完成情况。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液时必须严格进行三查七对。三查：操作前查，操作中查，操作后查。三查内容：a 查药物有效期，有无沉淀、变质、破损；b、查对药物配伍禁忌；c、查一次性用 物有效期、密封程度、是否有产气杆菌污染。七对：对床号、姓名、性别、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）应用致敏药物前询问过敏史。注射青霉素前，查敏试图章。使用麻醉药时，反复核对，保留安培，多种药物联合应用，注意配伍禁忌。（3）发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清，方可执行。（4）每天清点各种备用针剂一次。3、输血查对制度（1）查库血采血日期，有效期，血液有无凝块或溶血，并查储血器
20、有无裂痕，封闭程度。（2）查输血单与学带标签上供血者姓名、血型及交叉配血试验结果、血库编号、有效期、采血日期。（3） 、查病员床号、姓名、住院号、血型及交叉配血结果。（4）输血由二人核对并签名，配血一次一人一管，取血一次一人一份。4、手术病人查对制度（1）手术准备时，查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方法及麻醉用药。（2）接病员时，查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、备血、手术前用药、药物过敏试验结果、术中带药等。（3）凡进行体腔后深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。二、医技1、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格
21、、剂量、用大与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。2、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重复做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。4、放射科（1）检查时，检
22、查科别、病房、姓名、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。5、理疗科及针灸室（1）进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4）针灸治疗，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。6、供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。7 特殊检查室（心电图等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目
23、的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）法报告时，查对科别、病房。三、其他科室也建立健全相应的查对制度。2006 年12 月 20日星期三值班、交接班制度一、在非办公时间及节假日，各科段设值班医师，根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。二、值班医师必须在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交接本，并做好交接班的其他工作。值班医师对一危重病员应作病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况处理；对急诊入院的病员进
24、行及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。五、值班医师遇到疑难问题体，应请经治医师后上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开；有事必须离开时，要向值班护士说明去向。护理人员邀请时，应立即前往视诊。七、值班医师一般不脱离日常工作，但因抢救病员未得到必要休息，应根据情况进行补休。八、每日早晨一上班，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2006 年12 月 20日星期三转院转科制度一、本社区因限于床位等情况，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经院办同意或报请主管业务部门院长、批准，提前与转入医院联系，征得同意后办
25、理转院手续。二、本社区病员（包括门诊病员）需转省外医院治疗时，应由科主任提出，报院办经业务院长同意，在到有关部门办理相关手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转省外治疗。三、病员转院，估计途中会加重病情或导致死亡，应留院处置，待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。转院时，还应将简要病情介绍随病员转去，并写治疗小结，存入病案。转入疗养院的病员只带病历摘要。四、病员转科须经转入科会诊同意。危重病人转出科室需派人送到转入科室，向值班人员交代有关情况。转入科室写转入记录，并通知住院处及相关科室。2006 年12 月 20日星期三术前、术中、术后的管理制度一、术前管理
26、择期手术要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做好术前小结、术前讨论、术前麻醉访视、家属谈话及各种术前签字程序。1、术前小结：要详细记录术前诊断，拟施手术方法、麻醉方式、手术适应症、术中困难估计及必要措施。2、术前讨论：凡择期手术患者前均应行科内讨论，内容见三大讨论。3、麻醉前访视：麻醉科在术前、术后均应对手术患者随访，术前要进行麻醉谈话并请家属签字。4、术前谈话：由手术者或第一助手进行，将病情及手术方案和可能出现的并发症与家属沟通并签字，紧急手术可由科主任批准实施，报院办备案。5、手术批准权限：（1）一般小手术由主治医师批准，按各级医师手术分级管理标准，指定有经验的医师担任手术者。大手术由科主
27、任批准，由主任或高年资主治医师担任。（2）重大手术应经科主任批准报院办批准，由经验丰富的主任医师担任手术。（3）新开展的手术经科主任同意后，填写新开展手术申请单报院办，院办报卫生行政主管部门备案批准后实施。二、术中管理（1）灭菌技术管理：参加受人人员应严格按照消毒规范进行，严格遵守手术室无菌管理制度。患者手术区皮肤应严格消毒，铺无菌巾。（2）操作管理手术必须按术前讨论方案进行。手术操作必须按外科操作常规进行，做到稳准、轻快。术中病情变化或手术进行有困难及其他意外情况时应及时请上级医师到 场指导或参加手术。术中临时更改手术方案，应向科主任汇报并同时向家属说明，征得家属同意并签字。术中施行麻醉除局
28、麻可由手术医师实施外，其他麻醉均由麻醉师施行。术中出现特殊情况（包括麻醉以外）应立即向科主任、院长汇报，以便及时组织抢救。手术结束前要认真检查清点手术所用物品和敷料、器械的齐全。三、术后管理患者离开手术室时麻醉医师要签名并记录时间。术者或助手应在离开手术室前填好病理检验申请单，术后立即回病房开好术后医嘱。术者或第一助手应及时书写手术记录。术后注意生命体征的观测，并保持各引流管的通畅，做好书面交班记录。五、各科在诊疗中，尤其术中出现的医疗事故及严重差错，应及时汇报科主任，及时上报医院及上级卫生行政部门备案。逾期不报作隐瞒事故处理。2006 年12 月 20日星期三施行手术分级的几项规定一、凡需施
29、行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。二、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉方式及术中、术后可能发生的问题及时对策，确定术者和助手。三、一般手术如阑尾摘除术、疝气修补术、简单的乳腺包块切除、神经减压、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、一般四肢手术（不包括截肢） 、一般体表肿瘤摘除、穿刺、石膏固定等由科主任批准；由有一定经验的医师担任手术者。四、重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤者，应经过主任同意后，报院办批准，由主治医师或主任意识担任术者或负责指导手术。五、凡危
30、险性较大手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由经验的之治医师或主任医师担任者，同时报科主任、院办批准。六、实行手术前必须由病员家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或业务院长批准执行，节假日期间由值班二、三线医师批准签字，报院办备案。2006 年12 月 20日星期三门诊工作制度一、门诊部在社区主任和分管主任的领导下进行工作。二、门诊部主任在院长领导下统管门诊的组织、计划，督促检查门诊的各项工作。三、凡参加门诊的各级人员都应接受门诊部主任和各有关科室主任的双重领导。四、临床和医技各科室应有一名副主任分管该
31、科的门诊工作，派出门诊工作人员中应确定一名主治医师（主管技师、药师）以上人员担任门诊组长。五、临床和医技人员必须具有两年以上临床实践方能到门诊工作，每次轮流在门诊工作时间不得少于半年。各科人员调换应提前通知门诊办公室，新来医师必须到门诊办公室签字。六、门诊工作人员必须要有高度的政治责任感及对病员的同情心，热情接待，态度和蔼，文明用语，耐心解释。七、门诊工作人员要严格遵守医院的劳动纪律，按时上下班签到，准时开诊，必须佩带服务牌。临床医师如有特殊情况需要停诊，必须到院办开具门诊停诊通知书，由院办直接通知医生本人，医生本人不得自行停号，停诊后相关手续齐全交院办。八、门诊医师要认真做好病历记录和诊病日
32、志登记工作；对就诊病员要尽快作出诊断或印象诊断，及时治疗，凡疑难病员三次不能确认或疗效不明显者，应及时请上级疑似会诊。九、门诊检验、放射及物理诊断等各种检查结果，必须做到准确及时；门诊药房划价，发药必须做到准确无误，要告诉病员用法。十、遵照突发公共卫生事件应急条例 ，做好传染病预防工作，认真执行疫情报告制度，内科、儿科门诊应建立传染病诊断室，严格大型突发传染病专用诊断室的建设和管理，做好分诊、预诊及上报工作。十一、门诊医师出具病假证明，必须有病历记录，门诊收费室人员才能盖章。如需出具特殊证明，必须有病员所在单位的介绍信，根据病情，由主管医师以上的人员出具，并附有病历记录，到门诊收费室盖章后，将
33、介绍信保存备查。非门诊医师不得出具任何证明。十二、门诊各基础科室人员工作认真、仔细，严格消毒隔离原则，防止交叉感染。十三、加强门诊服务的工作，对老弱病残者给以照顾、优先就诊。十四、加强候诊宣传和管理工作，对候诊病员进行卫生预防知识宣传，请病员按挂号秩序就诊。十五、门诊应经常保持整洁整齐，就诊场所要安静。十六、门诊部每月召开一次门诊各临床医技科室组长联席会，互通情况，改进工作。十七、门诊部每月发放一次门诊病员意见卡，征求病员意见，接受病员监督。2006 年12 月 20日星期三社区感染管理制度一、社区感染委员会每季度召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召
34、开。二、社区感染管理委员会办公室为全社区感染提供技术指导，进行监督和管理。三、社区感染管理办公室组织开展检测工作收集医院感染信息并及时反馈。四、监督落实抗感染药物应用管理，微生物室加强细菌耐药性监测工作。五、负责对全社区各类员工进行社区感染管理知识与技术培训。六、对社区感染病例进行监控，分类登记、报告，发现社区感染流行爆发趋势时，立即上报区疾病预防控制中心同时相关部门与临床科室一道分析查找病原菌，制定整改措施及效果评价。七、参与社区布局调整， ，新建社区设施和项目论证。八、参与社区废弃物的管理并进行技术指导和监督监管。九、对一次性社区用品、消毒剂的进购、使用、处理进行监督监管。2006 年12
35、 月 20日星期三社区感染病 历监测制度一、开展社区病历监测工作，掌握社区感染发病率、漏报率、送检率、抗菌药物使用率，为社区感染控制提供科学依据。二、及时收集社区内感染监测资料，进行汇报、分析、向卫生部监控上报。三、社区内感染病历监测率达 100%，漏报率调查定期开展。四、有针对性对重点部门开展目标监测监测。五、开展社区感染病原体公布及其监测资料。六、及时收集、整理社区感染监测资料。七、每月按时向社区汇报监测情况。2006 年12 月 22日星期五社区中心感染登记报告制度一、认真贯彻国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床医生要熟悉
36、医院感染分类诊断标准，并不断加强有关医院感染的基础理论学习，不断提高医院感染控制水平。三、发现社区感染病例或爆发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、督促检查社区感染病例报告执行情况，将社区感染控制在 10%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士专业人员进行核对，共同完成。填写社区感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例由兼职医师每周一报社区感染管理办公室。感染病例的报告应做到不漏报、不错报。2006 年12 月 22日星期五社区感染流行、爆发的报告制度一、有社区院感染流行趋势时，临床科室应及时向社区感染管理办公室报告，感染管理办
37、公室在 24小时内向社区中心领导汇报。二、社区中心感染管理办公室在接到报告后立即组织经治医师、护士对医院感染病例及感染环节进行监测，查找感染原因，进行流行病学调查，采取有效的控制措施。三、对患者进行适当治疗，采取正确的消毒处理措施，必要时隔离患者或暂停收治新入院患者。四、出院医院感染散发病例时，经治医师应及时向科室医院感染控制小组报告，并于 24 小时内上报医院感染管理办公室。确诊为传染病的按传染病防治法的有关规定报告。2006 年12 月 22日星期五传染病预检分诊管理制度一、做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗传染病病人或疑似传染病人。二、建立、健全传染病人预检分诊制度，设置预检分诊点，并有
38、专（兼）职人员负责预检分诊工作。三、预检分诊点应标识明确，相对独立，通风良好，流向合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。四、从事预检分诊的工作人员应当具有传染病防治的专业知识，并具有医学相关专业以上专业技术职务任职资格。五、在启动预检分诊工作后，对有进入社区中心的人员进行预检。经预检怀疑为传染病病人时，引导到分诊点初诊。不能排除传染病的，请传染病专业技术小组会诊；确诊为传染病病时能在本院治疗的继续治疗，不能治疗的及时转相应的传染病医院治疗，并抱卡到卫生行政主管部门；排除传染病的，可到普通科室就诊断。六、预检分诊医务人员应当严格执行技术操作规范、常规及有关工作制度。七、分诊点要如实登记就诊病人
39、的诊断及陪同人员的基本情况，包括姓名、性别、年龄、单位、职业、住址、联系方式等信息。八、预检分诊点接诊传染病或疑似传染病病人后按规范严格消毒。九、预检分诊点严格按照医疗废物管理条例处理医疗废物。十、按规定及时上报有关传染病信息。十一、转诊传染病或疑似传染病病人时，使用专用车辆。2006 年12 月 22日星期五消毒隔离制度一、医护人员工作期间要穿工作服、戴工作帽并保持清洁，诊疗工作前均应先洗手或进行手消毒，必要时用消毒液泡手，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，上班时间不得戴戒子。此外，手术室、危重病人监护室不得戴手镯。二、治疗室、换药室、注射室、手术室、无菌器械敷料室、隔离观察室等应有保洁措
40、施及监控手段，病房和门诊要定期消毒，定期做好监测工作及登记。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料、持物钳等定期消毒，消毒液要定期更换（每周 1-2 次） 。体温表用后，要用消毒液浸泡。凡是进入病员体内物品，必须经过消毒-清洗- 消毒。四、餐具要消毒，病员被褥、衣服要定期更换和消毒。五、传染病人入院，按常规隔离。传染病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用。传染病人用过的衣服和被子，应消毒后在清洗。六、环境消毒1、无菌区内尽量不设水池和固定垃圾桶。2、操作台、治疗车每日使用前后必须用清洁擦布擦拭。3、不得在病区或走廊清点污物、布类。4、无菌区、清洁区
41、、污染区分明区、无交叉、无逆流，三区用物（擦布、拖布、浸泡池分开 固定）标记清楚。5、呕吐物、污染敷料及时有效消毒处理。6、无菌区域布局合理，治疗车、操作台上层为清洁区，放置无菌物品；下层为污染区放置用后物品。七、无菌技术管理1、遵守去菌技术操作原则。2、各种治疗、注射、输液必须铺无菌盘。三、静脉、肌注、皮试用药现配现用。八、无菌物品管理1、无菌物品分类、分室专柜放置，物品尽量用高压灭菌，原则上不能用消毒液浸泡。2、无菌包外有化学指示标识，包内有灭菌卡。3、各种无菌包不超过 30*30*25 厘米，重量不超过5 公斤，布类、器械重量不超过公斤。4、无菌持物钳与容器配套，一灌一套，禁止用无菌持物
42、钳敲安瓶。5、碘酒、酒精瓶高压灭菌，溶液每日更换。九、使用后药品管理1、使用后的器械物品，坚持先消毒、后清洗的原则。2、每天检测消毒液的浓度。3、使用后布类存放、清点只能在污物间进行，不能放在地上。4、运送污染的物品、布类加盖，走专用通道，不能逆行。5、使用后的物品分类放置，便器用后先消毒在处理。6、呼吸机管道、氧气管道、湿化瓶、压脉带、网套先消毒后清洗再消毒，氧气湿化液一人一用一换。十、监测项目管理1、医务人员手的细菌总数不超过 5cfu/m2。2、空气细菌培养普通病房不超过 500cfu/m3。特殊区域超过 200cfu/m3。3、物体表面细菌不超过 5cfu/m2。4、紫外线有累计照射时
43、间记录，定期监测不少于 75uw/cm2。5、消毒灭菌物品合格率 100%。6、一人一物一用一消毒。7、肌肉注射化脓率 0。8、无菌切口感染率小于 0.5%。2006 年12 月 22日星期五环境卫生监测制度一、社区保洁工人经培训后上岗。保洁工作程序符合卫生学要求。二、病区及周围环境每日定时清扫，应在早晨上班前完成，坚持湿扫。三、每周有固定的大扫除日。四、污物清理时，指定地点存放，专人负责清理运送。五、保持病区内空气清新和流通 ，每月定时消毒。六、发热、肠道门诊、传染病区功能布局符合要求，避免交叉感染。每月对重点部门：手术室、供应室、血库等科室进行环境卫生学监测。社区消毒灭菌效果监测制度一、消
44、毒灭菌合格率达 100%，不合格物品严禁入病房。二、使用中消毒剂、灭菌剂每月抽样作生物化学监测。三、灭菌物品每月随机抽检无菌试验，不得检出任何微生物。四、各种消毒后的内窥镜及其他消毒物品每月进行检测，不得测出致病微生物。五、紫外线灯管应每日监测灯管应用时间，累计照射时间和使用人签名，每季度进行照射强度监测和生物监测。2006 年12 月 22日星期五医院感染在职教育培训制度一、岗前培训1、新到岗的医护人员在上岗前，均应进行医院感染知识培训，应达 5 学时。培训工作由医院感染办公室负责。2、对实习人员上岗前进行培训，考试合格后方可接收来院工作。3、培训内容为：医院感染基础概念、感染诊断标准， 、
45、医院感染的预防及医院感染监督措施、抗生素合理使用原则等。根据上岗人员选择培训内容。二、科室医院感染监控员培训各科临床科室挑选有经验的护士长或护师以及总住院医师担任牵制的感染监控员，由医院感染管理办公室定期对他们进行医院感染专业培训，参与医院感染的实际监控工作，包括消毒、没菌、隔离措施，医院感染的病历填写及防治措施。三、全员在职人员培训每年组织本院临床在职人员感染直待培训至少2 次，每次不少于1.54 学时。四、社区感染专职人员培训1、参加省、市、全国举办的各类医院感染知识培训，掌握当前医院感染学发展动态，了解临床微生物学、流行病学、抗生素及消毒隔离方面新进展，进行知识更新。每年培训率达 95%
46、。2、熟悉并掌握有关医院感染方面法律、法规，参加医院相关知识学习。医院相关知识考试合格率达 90%。五、医院感染培训有记录，资料完整。2006 年12 月 22日星期五科室医院感染控制制度一、功能、布局合理。二、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。三、掌握医院感染诊断标准，认真填报医院感染诊断卡。四、监测中各种感染因素及时采取有效的措施控制。五、医护人员工作时应遵守消毒制度和 无菌技术操作规程，接触病人前后采用流动水洗手或进行手消毒。六、感染患者与非感染患者分开放置，特殊感染患者单独安置。治疗护理活动采取相应的隔离措施控制交叉感染。七、无菌物品必须一人一用一消毒一灭菌。八、传染病患者
47、及其用物按传染病管理的规定进行消毒隔离。九、医用垃圾、生活垃圾分袋装运。特殊感染性垃圾置于红色塑料袋内，损伤性垃圾置于防刺、防渗漏的黄色塑料袋内。包装标识明确，进行无害化处理。医务人员针刺伤管理措施一、各级医务人员要确保安全注射，通过宣传教育，加强医患之间的沟通，树立安全注射意识，尽量减少医疗上非必须的注射。二、医务人员要加强标准预防知识的学习，积极参加医院及上级行政部门组织的感染知识培训，加强自我防护意识。三、自觉遵守规范化操作程序，各级组织加强检查、督促医务人员坚持标准预防措施和个人防护，预防在注射和采血时发生针刺伤，皮肤黏膜接触血液、体液等。四、建立、健全针刺伤和血液、体液接触后报告制度
48、，一旦发生针刺等锐利伤，立即向医院办公室报告，医院感染办公室备案。五、实施“一人、一针、一管、一用、一处置”的操作原则，严禁在操作时将锐利器具递给其他工作人员，操作完毕，需要回套的注射器，采用单手套帽技术，严禁双手回套。六、严禁徒手毁坏用后的注射器，各病区必须设置使用针头毁形器，毁形器防漏、防刺、密封。加强对用后一次性医疗用品终末处置的管理，统一回收，交油特种医疗垃圾场处理。七、医务人员发生针刺后立即挤出针刺处血液，采用碘酒、肥皂及请水冲洗皮肤伤口，进行相应的处理。八、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加对艾滋病人的直接接诊治疗护理工作。九、发生针刺报告内容1、暴露时间。2、在那里，做什么动作，
49、被什么东西刺伤。3、暴露来源是什么（血液或） ，量多少、伤口深度、大小。4、暴露来源是否接受乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 感染。5、暴露者是否接受乙型肝炎疫苗接踵，抗体产生情况。6、处理记录，用药记录。十、由社区办公室室、社区感染办公室提供指导，帮助。一次性使用医疗用品管理制度一、社区感染管理办公室负责对本院一次性使用医疗卫生用品的采购、使用管理及回收处理进行监督。进入社区的所有一次性医疗卫生用品应在医院感染管理办公室进行登记。二、社区在购进一次性使用医疗卫生用品时，必须经社区感染管理办公室严格审查、方可进入临床使用。购入的产品必须符合国家有关规定个要求（五证齐备：生产许可证、产品合格证、卫生许可证、医疗器械注册证、企业法人营业执照） 。三、每次购进的一次性使用医疗卫生用品，须进行质量验收，查验每批产品的消毒日期、出产日期和有效期，医院感染管理办公室要对每批产品进行抽样监测。四、临床和科室使用后的一次性医疗用品，必须在使用科室进行首次消毒处理，再交回消毒供应室。五、库房负责全院的一次性医疗用品的发放，医院各部门负责毁形处理，清洁组负责回收，并做好登，严禁重复使用回流向市场。六、对一次性使用的医疗卫生用品应严格保管，各临床、医技科室在使用一次性医疗用品前应认真核对检查包装有无破损，是否超过“灭菌有效期” ，如发现问题，应立即停止
