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术后失语病例分析.doc

上传人:cjc2202537 文档编号:4379909 上传时间:2018-12-26 格式:DOC 页数:3 大小:89KB
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1、讨论时间:2014-8-26讨论地点:麻醉办公室 主导科室:麻醉科讨论记录: 全麻后一过性失语1. 病情介绍:患者,女,64岁,身高150cm、体重54kg。术前诊断:腰椎椎管狭窄症。既往高血压、糖尿病数年,自服降压、降糖药物控制可,患者脸面部泛红,曾与外院就诊为“过敏” ,不规律外敷“皮康王”治疗。家族史无特殊,否认药物过敏史,专科检查示:脊柱无侧弯畸形,腰背部椎间隙轻度叩击痛,椎旁无压痛,腰骶部无明显叩击痛,腰椎活动可,双下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,双下肢股四头肌肌力5级,双侧胫骨前肌肌力5级,双下肢感觉、肌力无明显减退,生理反射存在,病理反射未引出。腰椎MRI(外院):腰4-5椎

2、管狭窄。初步诊断:腰椎管狭窄症。余实验室检查、EKG检查、均无明显异常;胸部CT示:1、左肺上叶前段少许支扩伴感染可能;左肺下叶少许炎症;左肺下舌段炎性结节可能大,建议随访。2、右肺中、下叶少许纤维灶。3、附见轻度脂肪肝。术前常规禁食,术前评估:ASAII级。拟于全麻下行“椎管扩大减压术” 。2.诊治过程【含麻醉经过、时间、给药纪录、症状、恢复室照护过程、后续转送地点】 08:05 患者入室,血压偏高,BP203/89mmHg、P83bpm、RR19bpm、SPO2100%。 遂即麻醉开始,平卧位,先予咪达唑仑 2mg 静推,患者意识逐渐丧失,8:12 复测血压178/78mmHg,HR79b

3、pm,SPO2100%。后予于芬太尼 0.1mg,依托醚脂 10mg,顺阿16mg。5min 后予以可视喉镜下暴露声门(I 级),顺利插管。其间血压波动 114-154/64-82mmHg,HR65-79bpm。约 30min 后予以俯卧位,行术前准备,血压最低 80/60mmHg,予以麻黄碱对症处理。8:55 手术开始,及时追加芬太尼 0.1mg,依托醚脂 10mg。术中予于丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿、少量七氟醚(20ml)维持麻醉,生命体征 BP104-154/60-73mmHg,HR58-79bpm,PETCO236-37mmHg,SPO2100%。并给与地左辛 5mg、地塞米松10mg、长

4、托宁 1mg、氟比洛芬脂 50mg、昂丹斯琼 16mg;12:20 予以帕瑞昔布纳40mg,12:35 手术结束,12:40 患者呼吸恢复,予以阿托品 0.5mg+新斯的明 1.0mg 拮抗。12:50 患者呼之能应、予以拔管,患者交流无障碍,安返 POR。术中失血 300ml、尿量500ml,共输入胶体 500ml、晶体 1400ml。 12:55 入 POR,交接顺利,患者安睡,可唤醒,交流无障碍。14:10 与病房交接,准备返回病房。 14:13 返回病房,护士反馈病人呼之不能应答,GCS 评分:E1 V1 M1,我科医生急查看:患者神志淡漠,全身木僵态,呼之能应,可遵指令活动四肢,双侧

5、瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝,血压 167/106mmHg,血糖 17.9mmol/L,余生命体征正常,重症医学科医师会诊,建议行颅脑 CT 检查。 14:27 血压 158/102mmHg,余生命特征平稳,GCS 评分:E3 V1 M4。 15:00 患者意识清楚,呼之能应,回答切题,GCS 评分:E4 V5 M6。 15: 17 行颅脑 CT 平扫,次日晨检查回报未见明显异常。于 ICU 予于雾化、抑酸、营养神经、监测血糖、抗感染、补充电解质等对症处理,患者无明显不适,次日晨后安返病房。3.讨论:(1)住院医师: 根据临床症状,此高龄患者,术后约 1 小时 20 分出现全身

6、木僵,神智淡漠,一过性失语,约40 分后自行好转。颅脑 CT 未见异常。初步考虑为残余药物所致。但要与下列情况鉴别:1.癔症 癔症(分离转换性障碍)是由精神因素,如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示,作用于易病个体引起的精神障碍。主要表现有分离症状和转换症状两种,症状为功能性的,心理治疗占有重要的地位。预后一般较好,60%-80%的患者可在一年内自行缓解。其中有两种表现较为相近,a:分离性木僵状态(dissociative stupor):精神创伤之后或为创伤体验所触发,出现较深的意识障碍,在相当长时间维持固定的姿势,仰卧或坐着,没有言语和随意动作,对光线,声音和疼痛刺激没有反应,此时患者的肌

7、张力,姿势和呼吸可无明显异常,以手拨开其上眼睑,可见眼球向下转动,或紧闭其双眼;表明患者既非入睡,也不是处于昏迷状态,一般数十分钟即可自行醒转。B:缄默症(mutism) ,失音症 (aphonia):患者不用言语表达意见或回答问题,但可用书写或手势与人交谈,称缄默症,想说话,但发不出声音,或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时,则称失音症,检查神经系统和发音器官,无器质性病变,也无其他精神病症状存在。患者表现木僵失语态,但听觉、意识及疼痛反应均可,明显与症状不符,可予以排除。2.TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能功能障碍,临床症状一般持续 10-20min,在 1 小

8、时内缓解,最长不超过 24 小时,不遗留神经功能缺损症状,结构性影像学多为正常,部分病例(大于 60min者弥散加权 MRI 可见片状出血灶。)患者术中诱导期血压波动明显,有脑血管痉挛,供血不足风险。鉴于患者暂时症状好转,必要时予以 MRIMRA 检查确诊。 3.声门麻痹 此为插管全麻术后常见即时并发症,气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤,造成声带麻痹。喉返神经沿气管食管沟自环甲关节后方入喉,立即走向甲状软骨板中央,分成前支与后支。其前支位于粘膜下,易受气管导管气囊压迫而受损害。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重,可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。喉镜显示声带无

9、运动,呈内收状态,声门口极度狭窄。一般可恢复,但是往往需要较长时间,可能需行暂时性气管造口术。根据患者症状亦可予以排除;4.术后短暂性认知功能障碍 术后认知功能障碍是指术后数天内发生的意识、认知、记忆、定向以及睡眠紊乱,是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。此为高龄患者手术常见并发症,受多因素影响,目前大多数学者认为老年人中枢神经递质乙酰胆碱减少有关,与麻醉方式无明显关系。此患者术前合并高血压、糖尿病,术中血流动力学波动相对较大(术中低血压超过 10 分钟) ,手术时间长(4 小时) ,患者文化程度低,均为易发因素。但患者症状明显不符予以排除。(2)主治医师:曾有相关文献报道术后一过性

10、失语,归结为两类:一为与药物残余作用有关,此患者术中应用阿片类,苯二氮卓类及抗胆碱药物的应用,高龄患者应酌情减量。另一为与 TIA 有关,术中血流动力学波动,致脑血管一过性痉挛,损伤中枢语言功能区域所致。其中椎管麻醉的手术也有相应报道。故术中血流动力学平稳尤为重要。另考虑 MRI 在诊断急性脑出血上和 CT 具有一样的准确性,而在慢性出血方面则优于 CT。早期病变时可优先考虑 MRI.(3)主诊医师:同意以上分析。高龄患者合并高血压、糖尿病等,应注意尽量采取慢诱导,维持血流动力学稳定,用药尽量简单化。注意围术期血糖、体温等检测,必要时给予相应处理。另加强POR 患者监护,嘱交接班、转送病人时及时请示上级,保证患者安全,以防患者病情突然变化导致措手不及。

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