1、中国临床护理2Ol2年9月第4卷第5期Chinese Clinical Nursing，September 20l2，Vo14，No5 4l5 43例新生儿完全性大动脉转位术后 延迟关胸的护理 Nursing of 43 babies with delayed sternal closure after transposition of the great arteries 徐 芬 作者单位：430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科 【关键词】大动脉转位；延迟关胸；护理；新生儿 doi：103969j，issn1674-37682()1205028 心脏术后延迟关胸，是指复杂
2、先天性心脏病术 后暂不关胸，待心肌水肿消退，血流动力学稳定后再 关闭胸骨l】。2006年5月一2011年4月，我科共收 治新生儿完全性大动脉转位(TGA)患儿43例，所 有患儿均术后延迟关胸(DSC)，2例术后12h内突 发室颤死亡，1例因急性呼吸衰竭术后8h死亡，其 余4O例顺利治愈出院。术后随访患儿心功能恢复 良好，无并发症。 1 临床资料 11 一般资料 43例患儿，男性25例，女性18例，平均年龄 (11223)岁，平均体重(354-04)kg。所有患 儿均以3M含碘手术贴膜封闭患儿胸部创口后回 ICU。二次手术关胸前持续静脉镇静，持续气管插 管呼吸机机械通气，根据循环状态选择血管活性
3、药 物。患儿延迟关胸时间2448h；使用呼吸机时间 3650h，ICU停留时间l0n16d。 12手术方法 在行大动脉调转手术中采用DSC，在胸骨间填 塞适量纱布支撑胸骨，避免压迫心脏；心包及纵隔分 别放置引流管；胸骨正中切口外覆盖对皮肤无刺激 的医用薄膜密封固定，以避免渗液溢出；最后用一层 医用薄膜无菌巾覆盖胸部及上腹部。 2 护理 21维持循环稳定 患儿年龄小、病情较重，心功能差，加上体外循 环时间及心肌阻断时间长，易导致组织、心肌水肿， 加重心功能受损。因此，术后早期应准确记录每小 时出入量，限制单位时间内液体入量，维持左房压 68mmHg(1kPa一75mmHg)。术后当天血压可 能在
4、50703050mmHg，可使用微量泵输入多 巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或米力农等药物，一般 于术后第l天血压开始缓慢回升。此外，因未关闭 胸骨，心包及纵隔引流液较多；抽血检查较多，丢失 血液及体液量大，术后早期还应及时补充胶体，提高 血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。严重血容 量不足时，可采用间断冲击补血法快速输血，新生儿 每次快速输血10ml，或按体重计算每次35ml kg，间隔5min后重复，直到血压回升l_2。根据心功 能情况适当加强利尿，减轻组织水肿，保持24h出入 量为负平衡。每4小时监测血糖1次。关胸后68 小时应严密观察患儿的中心静脉压(CVP)、左房 压、血压、心率、尿量等
5、的变化，当血压比关胸前低 1015mmHg、CVP高24cmH O、心率增快、尿 量减少时，可能是关胸后心脏受压迫影响循环所致， 应及时通知医生处理。1例患儿关胸后循环仍难以 维持，再次打开胸骨，3天后关胸，患者病情好转。 22调节呼吸机参数 本组患儿均采用压力调节容量控制通气 (PRVC)模式，提供稳定的潮气量、吸气峰压，使肺动 态顺应性、动脉氧分压(PaO。)和氧输送量(DO。)均有 明显改善。新生儿潮气量1012mlkg、呼吸频率 3540次rain，给予呼气末正压通气(PEEP)4 6emilzo(1kPa=10cmH2O)。患儿术后早期的动脉 416 中国临床护理2012年9月第4卷
6、第5期Chinese Clinical Nursing，September 2012，Vo14，No5 血氧饱和度通常较低，但在12h内一般能得以改善。 随着动脉平均压和动脉血氧饱和度逐渐上升，逐步减 低辅助通气，一般于术后3650h可拔除气管插管。 在脱离呼吸机的过程中，一旦左房压明显升高，应立 即镇静，继续恢复辅助通气，并等待24h达到常规标 准后，再按步骤重新试停呼吸机。使用呼吸机期间， 应加强患)LHI部护理，必要时用眼膏保护。 23肺动脉高压危象的观察和护理 术后早期，给予力月西、芬太尼、万可松等药物持 续泵入，使患儿充分的镇静。各项护理操作应注意动 作轻柔，避免诱发肺动脉高压危象。
7、本组3例患儿在 吸痰时出现烦躁、血氧饱和度(SpO )进行性下降，进 而心率下降，立即停止吸痰给予加压气囊吸氧、镇静 后35min症状缓解。肺动脉高压危象多出现于部 分术前肺动脉高压患儿，由于其肺血管对缺氧极度敏 感，可在吸痰时造成缺氧而导致。因此，护理中对术 前有肺动脉高压的患儿应高度警惕，严格掌握正确的 吸痰方法和技巧。吸痰需2人操作，吸痰前予纯氧辅 助通气2min以上，吸痰动作轻柔、快速，每次吸痰时 间不超过10s，再以纯氧辅助通气2rain以上，使血 SpO：95 。吸痰过程中严密监测心率、SpO 、肺动 脉压、血压及患儿有无呛咳、紫绀等症状。如有异常， 立即停止吸痰给予纯氧吸人，以免
8、因短时间内反复吸 痰导致气道痉挛和肺动脉高压危象。 25 预防感染 因术后延迟关胸，胸骨开放，患儿术后抵抗力降 低，细菌可经表皮引起纵隔感染，故各种护理操作必 须严格无菌。我科均采用3M含碘手术贴膜密封胸 部创口，贴膜范围上至锁骨、下至腹部、两侧至腋中 线，在医用薄膜上再盖一层无菌巾，与被服隔开，保 持无菌巾清洁、干燥。床头挂醒目指示牌。接触患 儿前、后严格洗手。严格无菌操作。所有管道及三 通结合处连接紧密、保持通畅，不得存留陈旧血痂。 敷贴污染时随时更换。患儿病情稳定后及时拔除各 类管道，以防侵入性感染。每日行脐部护理2次。 本组病例无1例因护理不当造成感染。 26密切观察体温变化 新生儿体
9、温调节中枢不健全、心功能差、关胸时暴 露时间过长均易导致低体温造成组织缺氧、酸中毒，应 采取保暖措施。使用红外线辐射台保暖，周围环境温 度保持2426。C，患儿术后体温控制在3637C。护 理中注意患儿体温变化，同时密切观察肢端循环情况， 肢端循环差时予温水袋保暖，水袋温度控制在35 38，注意观察局部皮肤情况，以防烫伤。当患儿出现 发热时，以物理降温为主。持续高热或在手术反应热 下降后体温回升、伤口局部有肿胀、感染等现象时，应 行血培养及血常规检查，并更换有效抗生素。 2。7 营养支持 新生儿是心脏外科患者中一个特殊群体，年龄 小、体质量低、各脏器和免疫系统发育不完善、储备 差、单位体质量内
10、营养素需求明显高于年长儿，最易 引起营养缺乏。新生儿胃容量约为3060ml。年 龄愈小喂养次数应较年长儿多。我们常规在手术当 天留置胃管，术后第1天每4小时鼻饲奶1次，每次 鼻饲前先抽取胃液，观察其颜色，如有咖啡色胃液时 停止鼻饲，静脉给予H2受体阻断剂。如发现胃液 内有未消化的奶时，应改鼻饲1z奶。术后第2天 静脉给予氨基酸、脂肪乳等营养液。营养液放置时 间不得超过24h，不能与胶体共用一条静脉通路。 观察患儿有无腹胀、肠鸣音及大便的次数和形状。 3 小结 TGA是新生儿期最常见的紫绀型先天性心脏 病，约占先天性心脏病总数的5 7 ，居紫绀型 先心病的第2位。伴有室间隔缺损的患儿肺内充血 严
11、重，可形成肺动脉高压，由于患儿年龄小、胸廓发 育相对不全、心功能差使血流动力学不稳定、体外循 环时间及心肌阻断时间过长，导致术后心肌水肿，切 口止血困难。同时心脏相对于胸腔体积较大，纵隔 容积小，关胸时胸骨易压迫心脏，影响并限制心脏舒 张期末期充盈量，出现低心排血量综合征，使病情加 重，导致心搏骤停 。这种状态下需要延迟关胸，避 免胸骨对心脏的压迫，减轻心脏负担，且便于抢救及 止血。术后早期加强心功能的维护，有效的呼吸机 通气和镇静，积极预防感染，加强营养支持，减少并 发症4 是保证患儿手术成功的关键。 参考文献 1董平，韩菁，许宏小儿复杂先心病术后延迟关胸的护 理中国实用护理杂志，2008，24(6下)：42 2徐宏耀，吴信心脏外科监护2版北京：人民军医出 版社，2007：241242 3刘晓波，郑先琳先天性先心病患儿体外循环手术延迟 关胸的护理护理学报，2009，16(8A)：4345 4 莫绪明，刘迎龙小儿心脏外科术后监护手册北京：科 学出版社，2009：179181 (收稿日期：2011-1205)
