1、病 程 记 录2014-08-12 15:00一般项目：患者黄瑞电，男，47岁。因下腹胀痛伴呕吐1天于2014年08月12日09时04分由家属扶入院。病例特点：1.患者，男性，47岁。2.病程1天。3.患者于今年4月在武宣县人民医院行“脾破裂手术”，术后偶有下腹阵发性轻胀痛，数分钟或十余分钟后自行缓解，未予注意。于入院前1天无明显诱因下开始出现下腹部腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色样物，伴排气不畅、嗳气，感觉腹内有气乱窜，大便初干燥，尾便呈粘液样，量少，无脓血便，无发热、寒战，无口渴，无水肿，无呼吸急促、烦燥不安、昏睡、虚脱及休克等现象。病后曾在当地诊所治疗，具体不详，无好转，
2、今天来我院就诊，门诊拟诊“术后肠粘连” 收入院。患者病后纳差，精神欠佳，小便正常，体重无明显改变。4.既往史：无特殊。5.查体：T37.0，P70次/分，R20次/分，123/82mmHg。神志清醒，精神欠佳，主动体位。皮肤粘膜无黄疸，无皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，无压痛。头颅大小正常，无畸形。眼睑无肿浮，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，耳廓外形无畸形，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，咽部无充血，扁桃体正常。颈两侧对称，柔软，无抵抗及压痛。胸廓两侧对称，无畸形，两侧呼吸动度相等，两侧语音震颤相等，两肺叩诊音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动搏动规则
3、，心浊音界不大，心率70次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹轻隆起，对称，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部轻压痛，无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。NS（-)。6.辅助检查：暂缺。初步诊断：术后肠粘连。诊断依据：1、患者下腹胀痛伴呕吐1天。患者于今年4月在武宣县人民医院行“脾破裂手术” ，术后偶有下腹阵发性轻胀痛，数分钟或十余分钟后自行缓解，未予注意。于入院前1天无明显诱因下开始出现下腹部腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色样物，伴排气不畅、嗳气，感觉
4、腹内有气乱窜，大便初干燥，尾便呈粘液样，量少，无脓血便，无发热、寒战，无口渴，无水肿，无呼吸急促、烦燥不安、昏睡、虚脱及休克等现象。2、查体：T37.0，P70次/分，R20次/分，123/82mmHg。神志清醒，精神欠佳，主动体位。肺、心未见异常。腹轻隆起，对称，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部轻压痛，无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肠鸣音活跃。鉴别诊断：肠粘连症状应根据其他症状鉴别其粘连程度和粘连部位。肠粘连特别病人的临床症状可因粘连程度和粘连部位而有所不同，轻者可无任何不适感觉或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛腹胀等，重者可经常伴有腹痛
5、、腹胀、排气不畅、嗳气、大便干燥、腹内有气块乱窜甚至引发不全梗阻。肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与指导腹腔内脏器之间发生的不正常粘附。从粘连特征来讲有膜状粘连和索带状粘连两种情况；从粘连的本质来讲有纤维蛋白性粘连和纤维性粘连两个类型。诊疗计划： 1、完善相关辅助检查：三大常规、电解质等相关检查。2、治疗：（1）饮食保健 不吃硬食、粘食以及纤维丰富的食物，不吃冷食，不喝冷饮，尽可能吃粥、馒头、蛋糕、奶类、豆浆等软食和流食。还要少食多餐，切忌暴饮暴食。坚持做到每餐后都要俯卧一小时，有利于消化吸收，避免进食不当或食物在粘连部位的狭窄肠管。（2）抗菌治疗 头孢曲松钠及磷
6、霉素钠静脉用药。（3）及时补充水和电解质。3、请上级医师指导治疗。已将病情告知患者家属，其表示理解并同意目前诊断及治疗方案并签字主治医师 覃加弟2014-08-13 15:00 科主任医师查房记录今早随科主任覃治武主治医师查房，患者自述下腹胀痛减轻，恶心减轻，无呕吐，仍有排气不畅、嗳气，仍感觉腹内有气乱窜，大便较干燥，量少，饮食可，小便正常。查体：T36.8，P62次/分，R20次/分，BP97/63mmHg。神志清，精神可。肺、心未见异常。腹轻隆起，对称，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部轻压痛，无反跳痛，无振水音，肠鸣音活跃。NS（-）。覃治武主治医师查房后指出：该患者因下腹胀痛
7、伴呕吐1天入院，主要临床表现为下腹部腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色样物，伴排气不畅、嗳气，感觉腹内有气乱窜，大便初干燥，尾便呈粘液样，量少，无脓血便，无发热、寒战，无口渴，无水肿，无呼吸急促、烦燥不安、昏睡、虚脱及休克等现象。既往史：无特殊。入院时主要情况：T37.0，P70次/分，R20次/分，123/82mmHg。神志清醒，精神欠佳，主动体位。皮肤粘膜无黄疸，无皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，无压痛。头颅大小正常，无畸形。眼睑无肿浮，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，耳廓外形无畸形，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，咽部无充血，扁桃体正常。颈两侧对称，柔软，
8、无抵抗及压痛。胸廓两侧对称，无畸形，两侧呼吸动度相等，两侧语音震颤相等，两肺叩诊音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动搏动规则，心浊音界不大，心率70次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹轻隆起，对称，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部轻压痛，无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。NS（-)。血常规：WBC11.82109/L，HGB160.0g/L，NEUT%76.10%，LYMPH%16.80%，MONO%6.30%，EO%0.40%，BASO%
9、0.40%。MBS：7.3mmol/L。大便常规：尚未提供标本。草绿色软便；OB（-）。尿常规：淡黄，透明；检（-）。生化检查：电解质正常。X线诊断“肠梗阻” ：两侧膈下未见游离气体及液平面；中下腹见液平面显示，余腹部见少量肠腔积气。结合病史、临床表现及辅助检查，诊断“术后肠粘连” 明确，诸项检查必要、合理，予抗炎、对症及支持等治疗方案，覃主任予支持。覃主任嘱继续用药，并完善诸项检查。遵嘱！主治医师 覃加弟2014-08-14 15:00今早查房，患者自述下腹胀痛减轻，无恶心、呕吐，排气稍通畅，无嗳气，无感觉腹内有气乱窜，大便较昨天软化，量稍增多，饮食可，小便正常。查体：T35.8，P68次/
10、分，R20次/分，BP124/80mmHg。神志清，精神可。肺、心未见异常。腹平软，对称，无隆起，未见胃肠型及胃肠蠕动波，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部无压痛，无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肠鸣音稍活跃。双下肢无水肿。NS（-）。病情好转，续前治疗。主治医师 覃加弟2014-08-15 15:00今早查房，患者自述无下腹胀痛，无恶心、呕吐，排气基本通畅，无嗳气，无感觉腹内有气乱窜，大便软，量基本正常，饮食可，小便正常。查体：T35.8，P70次/分，R20次/分。神志清，精神可。肺、心未见异常。腹平软，对称，无隆起，未见胃肠型及胃肠蠕
11、动波，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部无压痛，无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。大便常规：草绿色软便；OB（-）。病情好转，续前治疗。主治医师 覃加弟2014-08-17 10:00今早查房，患者自述无下腹胀痛，无恶心、呕吐，排气通畅，无嗳气，无感觉腹内有气乱窜，大便软，量正常，饮食可，小便正常。查体：T36.6，P78次/分，R20次/分。神志清，精神佳。肺、心未见异常。腹平软，对称，无隆起，未见胃肠型及胃肠蠕动波，全腹柔软，上、中腹部无压痛，无反跳痛，下腹部无压痛，无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。患者今天出院，病情好转。主治医师 覃加弟
