1、舒适化麻醉的现状和思考,郴州市第一人民医院麻醉科 王剑鸣,今年全国麻醉年会上，于布为教授介绍了中华医学会麻醉学分会第十届委员会为中国麻醉学科所制订的发展愿景：做推动“舒适化医疗”发展的主导学科；保障全行业医疗安全的关键学科；提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；为社会和广大人民群众所熟知和认可的重点学科。,今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问将是主导学科。 于布为,人类对生理需求的忍耐力通常要远远低于对心理需求的忍耐力。人可以不听音乐，但不能不吃饭、喝水。人可以忍耐粗暴的服务态度，但很难忍耐开刀不给麻醉的痛苦,在麻醉出现之前，外科手术都是
2、在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的这种血淋淋的惨状，是现代人很难想象的。直到160多年前麻醉的出现，才彻底改变了这种情况。它让患者从此能够舒适、安静的接受手术。,所以，麻醉的发明，当之无愧的成为到20世纪末为止排名第4的改变人类命运的最伟大的发明。也因为如此，美国才将人类历史上施行第1例乙醚麻醉的那一天（3月30日，1842年）定为美国的医生节（医生日，National Doctors Day）,如今，随着人民生活水平的不断提高，以及各种各样与痛苦相伴的临床检查和内科介入治疗越来越普遍，人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴，而是更多的期盼从检查到治疗的整个医疗过程都能够在无痛中完
3、成，乃至在精神层面上也要有尊严，此即于布为教授提出的“舒适化医疗”的内涵。从无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛支气管镜乃至多种美容手术，等等等等，麻醉的应用已越来越普遍。,一个学科的发展，首先必须有其市场。过去麻醉学科不受重视，是因为中国经济不发达，没有充足的经济条件来满足医疗的需要。它只能为人民群众提供最低限度的、或者说是最基本的医疗服务。比如小儿的扁桃体挤切术、年轻女性的人工流产术，基本上是从人体活生生地挖出块肉来，非常痛苦。再比如胃肠镜检查等，都是在没有麻醉、镇痛或镇静的情况下进行的。,一方面，是广大人民群众对麻醉的需求急速增加；但另一方面，目前我国接受过严格训练的麻醉科医生却严重短缺
4、。按照国际上比较公认的合理比例，麻醉科医生和医院手术床位的比例应该是1.52:1，而即使如于布为教授自己所在的上海著名的瑞金医院，48个手术床却也只有47名麻醉医生，还不包括近年来急剧发展的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人工流产的麻醉工作岗位；而同样规模的医院在发达国家通常会拥有由120-150名麻醉医生组成的团队。,一边是对麻醉科医生需求的大量增加，一边是原有的麻醉科医生远远不够；因此，可以预计到,在今后几年内，伴随着舒适化医疗的发展，我国的麻醉学科将进入急速发展扩大的阶段。,理想麻醉状态提升麻醉质量,接受麻醉的手术患者从表面上看似乎都一样，但有的患者术中心率、血压波澜不惊，患者术后很舒服；而有的
5、患者则像马拉松运动员一样，在术中经受着超快的心率和不停波动的血压，术后则疲劳不堪。因此，如何努力让患者达到理想麻醉状态是麻醉医生更高的追求。,麻醉的含义是对创伤和手术完全无知觉，是一种意识消失的状态,新的问题出现了，其一是患者意识消失后，就真的不再感觉疼痛吗，那么术中伴随手术操作而波动的血压、心跳该如何解释？其二是如果患者仅仅通过阻滞不再感觉疼痛了，但术中意识清醒，该如何避免术中知晓和术后回忆对患者造成的伤害。更进一步说，到底该麻醉到什么深度、怎样麻醉，才能让患者术中血压心率都平平稳稳、术后能够舒舒服服却没有可怕的回忆呢？,于布为教授 创造性的提出了“理想麻醉状态”的理念,如同美国著名麻醉科女
6、医师Apgar制订的Apgar评分使得围产期的医护标准和新生儿出生质量不断提高一样，理想麻醉状态概念的提出，使得麻醉也可以借助新的监测手段，制订新的麻醉内在质量标准，从而使麻醉更为安全和舒适。,于布为教授所追求的理想麻醉状态是：针对不同手术操作，区别麻醉的不同成分来选择药物，使临床麻醉在安全有效的前提下，能够保证对患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉手术,依据这一原则，他创新性的借助脑电麻醉镇静深度监测指数、心率变异性指数、血压等8个指标对这一概念进行了量化。使得以往很多被归为麻醉禁忌的患者安全平稳地度过了手术,心率变异性是指窦性心率在一定时间内发生周期性变化
7、的一种现象,与心脏的自主神经功能有关,是反映人体交感与副交感神经张力及其平衡的重要指标之一,在判断心血管疾病的预后方面有一定意义,人体的心率并不是绝对规则的,两次心跳间期之间有几十毫秒的时间差别.健康人心跳间期的变化是由于交感神经和副交感神经随呼吸等因素而发生改变所致,是一个正常现象.心率变异性就是指逐次心跳间期之间的时间差异.研究表明,心率变异信号中蕴含着有关心血管调节的大量信息。,现状 没有收费项目，没有经济效率，各级院领导不愿意装备这类设备,舒适化就意味着要新药 新药 就意味着高价！ 如右美托咪定,右美托咪定的药理作用及特点,镇静镇痛 催眠和遗忘 抗焦虑抗交感抗应激 容易唤醒，血流动力学
8、稳定 对呼吸影响轻微，具心脑肾保护作用 止涎和减少术后寒战躁动 治疗和预防撤药反应,要在现有条件下进行舒适化麻醉及医疗还是可行的,会做人+做事+做学问 寻找合理的科学的用药方法 正确的选择麻醉药物 责任感是主体（病人、学科）,沟通永远是第一的 用心也是绝不可少的,术后镇痛 合理的麻醉苏醒时间 严防术中知晓 椎管内麻醉与全麻的结合,同时也要注意某些药是不利于舒适化的,氯胺酮 抗胆碱药 某些吸入麻醉药,有关麻醉药物的争议 Culley观察到老龄鼠吸1.2%iso70%N2O小时 会导致老龄鼠空间记忆功能受损 Lee发现异丙酚不导致老龄鼠记忆功能受损 Anesthesiology 2007;107:
9、A1842 咪唑安定及氯胺酮有明显影响，利多卡因则有保护作用. Anesth Analg 2002;95:1134,美国马萨诸塞州总医院（MaachusettsGeneralHoital）的科学家，发现一种名叫异氟烷（isoflurane）的麻醉药，会活化体内酵素capase；后者在细胞自灭的过程中担当重要角色，并且参与大脑内淀粉状蛋白块形成，造成病变。 一直以来，医学界陆续有研究提出麻醉药会增加罹患老年痴呆症的机会，而少数病人也曾在手术后出现痴呆症状。但是一直没有确实的医学证据来证明麻醉药会直接提高痴呆症的风险。,异氟醚vs地氟醚 Isoflurane may induce apoptosis and increase betaamyloid(facilitate inflammatory responses) levelsin H4-APP cells. Desflurane alone dose not The Desflurane plus hypoxia increase beta- amyloidlevels in H4-APP cells Xie Z J Neurosci 2007;27:1247,
